医学的真谛与哲学求解

何为医学的真谛？简而言之，医学的真谛就是对医学内涵超越时空的本质性把握或驾驭，医学的本质特征就是学科的杂合性与复杂性。中医先贤有“医者易也”（变化的学问）、“医者意也”（思辨的学说）、“医者艺也”（艺术化的技术）之说。近代医学大师威廉·奥斯勒（William Osler）《生活之道》认为，医学是不确定的科学与可能性的艺术，由此标定了医学与经典科学的差异性。大凡科学都追求并捕获自然的确定性，驯服偶然性，但医学却似乎无法抵达这一彼岸。尤其是临床医学，具有类同于艺术创作的无限可能性。E. L．特鲁多（E. L. Trudeau）将自己对医学的本质思考刻在墓碑上：“有时去治愈，常常去帮助，总是去抚慰。”从而谆谆告诫医者在临床中不仅要明是非，还要知敬畏，疗愈只是小概率事件，陪伴、见证、抚慰、安顿才是大概率事件，照顾比救治重要。昔日征服传染病进程的霞光未必能在老龄社会慢病重疾的救助境遇中重现，未来的日子里依然会遭遇无力、无奈的尴尬，依然要知进退收放。

现代医学思想家佩里格里诺（Edmund D. Peilegrino）认为医学本质上是二元互洽的，既是科学之途，也是人文之径，而且是科学中最人文、人文中最科学的学科。但技术与人文的关系却很难协调好：它们像是两只翅膀的平衡，一只翅膀飞不高；也像是左右手的关系，两手都要硬，如今人们总是一手硬一手软；又如两条腿走路，应该先左脚后右脚，不能只迈左脚不迈右脚，但如今技术与人文的关系却如醉汉的步态，一脚高一脚低，一脚深一脚浅，亟待修正。在佩里格里诺那里，人文也不是抽象的情怀，而是一份对人类苦难不可遏制的关注、关切与关怀，因为患者是怀揣一串心事来求助的弱者、伤残者，还可能是失能者、失智者、失落者、失意者、失败者，他们的每一份诉求都是苦难中的需求。医者心中永远有智慧与德慧权重的纠结，有良心、良知、良能的拷问，而新知未必是良知，名医未必是良医，能人未必是善人。医疗（手术）是良心活，这个指标该不该查，这个手术该不该做，这个钱（红包）该不该收，这些不能仅靠制度约束，必须有一口生命甘泉不息地流淌着德性，洗涤心灵，规范言行。

叙事医学的创始人丽塔·卡伦认定患者有强烈的个体性、独特性，每一位患者都是唯一，因果偶然性（因缘、宿命）常常超越因果必然性。同时医疗活动有着鲜明的时间性、伦理性，医患之间在救治的时间节点、临床获益、风险判定标准上截然不同，因此，医者不仅要关注生命的客观性（事实）、眷顾主观性（价值），还要关注主客间性（同理心）。也就是说，临床医学中的客观性是不可穷尽的，主观性是漂浮不定的，唯有主客间性（由共情而派生的医患水乳交融）的佳境偶成才能成就医患交往的和谐。叙事医学虽然明面上只是鼓励大家讲故事、写故事、做生命书写，继而倡导共情、反思，本质上却具有强烈的反建制倾向，如同在眼睛里揉进了沙子。它将文学化的虚拟、虚构、情感、意志、信仰等价值引入医学。它挑战了逻辑实证主义的传统，拓展了以求真务实为基本诉求的坚硬的医学实证价值。它构成与现行循证医学体系的对垒、互补情势，如丽塔·卡伦所言，仅有证据是不够的，故事也是证据。这样的价值导入必定是痛苦的蜕变历程，而绝不是轻松的知识谱系的拓展或者现有临床认知条块的整合。丽塔·卡伦曾经在叙事医学原理的叙述中忽明忽暗地亮出过她的底牌，那就是要凸显“主客间性”，这个词被许多研究者忽视了、轻慢了，因为我们很长一段时间里的思维镜像就是客观性、主观性的二水分流，要么用客观性去取代主观性，要么用主观能动性去抗辩绝对客观性，而不曾琢磨过主观、客观之间还有什么“间性”。推而广之，大到科学与人文，小到观察与体验，都有间性需要丈量，需要解读。如何拓展间性思维？需要“搅拌器”。或许，间性思维会让许多临床一线的大夫望而生畏，丽塔·卡伦本人就是一位实实在在的临床大夫，她没有疏远临床生活，而是贴近临床探索出一种实践理性的路径，那就是多元思维、问题思维之外的并行思维，具体操练就是书写“平行病历”，其背后隐含着并行诊断、并行决策的双轨思维，由此抵达共情、反思的临床觉悟与解放，实现医患和谐（共同决策）。平行病历也是并行病历，在思维板结的标准化的技术化病历之外实现人文突围，使病情不离心情、社情，也是疾病中情感、意志、信仰维度的还原。平行病历的要害在“平行”（“并行”），推而广之，不仅病历可以平行，病理也可以平行，有细胞病理、基因病理和病理解剖、病理生理，那就一定会有一个人文病理，包括心理病理、社会病理、文化病理。这样的演绎一定会引起病理科专家的不悦，病理学是临床医学中科学主义与技术主义的坚固堡垒，素有“医生中的医生”的美誉，要在它的领地里打入楔子，谈何容易！好在由医生作家、医生与患者叙事共同建构的肿瘤文学已经开辟了肿瘤人文病理的新天地，医疗剧也不断地将人文病理的理念延展到急诊、重症、护理等境遇，唯有这样，才能真正破解临床沟通的困局。其实，一切临床沟通困境都在于眼中只有生物病理，而对人文病理视而不见、听而不闻。推而广之，临床药理也可以平行，实验室药理学之外还有人文药理学（心病还要心药治，正是安慰剂的妙用），药物代谢动力学之外还有药效心理动力学（服药的依从性）、文化动力学。笔者的理想是不久的将来，在医学院开设病理学、药理学、诊断学课程的学期，并行开设人文病理学、人文药理学、人文诊断学。

无疑，对医学真谛的叩问必然抵达哲学的视域。提起哲学，人们常常联想到哲学智慧、哲学思想、哲学态度、哲学眼光、哲学境界和哲学反思等，这份联想也映衬出哲学所具有的精神价值，包含人类各种智力活动与学术关怀。医学哲学聚焦于医学职业的精神困惑，表现为医学的终极关怀与医者的命运关切。医学哲学立足于探究生死、疾苦、健康、救疗、预防、康复这些独特的人类生命境遇，必然有一些基于这些生命境遇的认知基线，构成其核心观点、基本原则。

1． 生命的多样性与丰富性

生命多样性不同于生物多样性，它要揭示的真理是每一个生命都是唯一，每一个个体都有自己不同于他者的指纹、基因图谱、脑像图、心理特征、行为偏好、灵性觉知，所以，信奉普遍性原则的现代医学必须学会谦卑、敬畏，在许多认知与诊疗场合尊重疾病的个别性。外科大夫要知道，有些阑尾炎患者的阑尾长在左边，甚至还有全反位的解剖镜像。内科大夫也不要把感冒药“白天吃白片，晚上吃黑片，大人吃两片，小孩子吃一片”的医嘱滥用。每一个患者都需要量身定制诊疗方案，而非照着指南画葫芦，千人一药，万人一术。

2． 生命的神圣感与保持敬畏

接受生命的多样性与丰富性并不难，在现代诊疗装备面前仍然接纳生命的神圣感，继而接纳医学的神圣感却不容易。什么是神圣？那就是基于生命多样性、丰富性的神秘、神奇、神灵、神通，以及圣洁、圣明，坚信在生命的深处有一个不可抵达的黑洞，人类必须保持谦恭、虚怀若谷。唯有保持这份神圣感，才不会在现代技术的催化下过度膨胀，才会在医学探索和诊疗实践中永葆敬畏、悲悯、共情、关怀。

3． 疾苦感受的意向性

人类疾苦既是镜像，更是境遇（遭遇），具有鲜明的主体性、亲历性、体验性、默会性，而疾苦体验常常因人而异，且不被理化检测所捕获，表现得既不可测（无法检测出阳性指征，痛苦就无法显影），也不可言说（词不尽意，多以“难受”之类的模糊语言来形容），他者的洞悉无法代替主体感到煎熬、折磨。因此，对于苦难的同情不是共情（入情，同理心），对于苦难个体而言，仅有肉身的穿越（其间）是不够的，还需要哲学与宗教（精神）的超越（其上），才能实现拯救和救赎。

4． 医学的不确定性

它包含了诊疗局面的复杂（混沌）性、生死的偶然性，医患之间的主客间性，临床干预的双向性，医学认知的无限延展性。生命永远存在一个不可知的盲点，真理的彼岸不可终极抵达，也就是说疾病不会在医学探索和技术拷打前吐露全部秘密。医学总是有缺陷的，不可能做到全知、全能、全善。这份生命觉悟是敬畏之心的理论基石。

5． 诊疗活动的艺术性

奥斯勒认定医学具有“科学—艺术”的二元性，康德将艺术判断力看作超越纯粹理性与实践理性的认知形态，杜威是实用主义的鼻祖，但其晚年的体悟却是“艺术即经验”。在炉火纯青的艺术境遇中，没有绝对的主客两分，主体性囊括了客体性。其实，任何临床操作都不是机械重复的工艺流程，而是“心摹—手追”的手艺活，每一天的太阳都是新的，每一台手术都是“初恋”。因此，手术大师每每追求“心手合一”“出神入化”的境界，在这里，直觉、灵感、悟性才是成功的引擎。

作为精神桅杆、思想风帆的医学哲学正在为医学巨轮的远航提供更厚重的价值引领、更深沉的精神塑造，让这一时代的医学书写绘出超越技术、超越现实的思想画卷来。