辑一 哲学叩问
医学的哲学隐喻
哲学是高深的学问，常常跟思辨、形而上学联系在一起，不曾告别抽象的理论诠释。其实，抽象的意识、观念大多源自生命的意象、想象，很自然就跟日常的生活叙事有不解之缘。爱智传统本就是对智慧故事与隐喻的传承。在医学演进的长河中，饱含着历史叙事、生死苦难的文学叙事、生命伦理叙事，但生死、疾苦、救疗的哲学叙事何在？需要悉心去寻索。其实，医学、生命的哲学叙事就隐含在历史、生死苦难的文学叙事及生命伦理叙事之中，但并非全部的叙事内容，只有那些能抽离出二阶的哲学思辨和价值叩问的各类叙事才可归于哲学叙事。由于哲学叙事兼具哲理启示与文学感染的双重魅力，因而对人们心灵具有更强烈的震撼，使人有更通透的开悟、更持久的回味。
中国古代思想史家们都喜欢用寓言故事为意象，映射出哲学的意涵与隐喻，大家熟悉的成语故事很多都富含生命的哲理。譬如《左传·成公十年》中的“病入膏肓”，膏肓之间是绝对空间，那是一个无法抵达的境遇，喻示医学存在着永恒的盲点，无法抵达全知、全能、全善之境，一切试图跨越这个不确定性边界，抵达膏肓彼岸的人（医生）都是痴妄之徒。《山海经》中的“混沌之死”，面目混沌恰是其生存的本相，当混沌被西王母一厢情愿地改造得眉目清秀便是它的末日，隐喻生命存在着永恒的不确定性，不可归结于实证主义路径的绝对真相，不确定性、偶然性、偶在性的消灭恰恰催生出生命的末日。《庄子·养生主》中的“庖丁解牛”，以解牛为业的庖丁手中那把刀用了十年，仍然跟新刀一样，缘于他善于用刀，从不以刀刃去硬劈骨头，而是穿行于骨节之间，喻示生命中有许多风险，只有规避那些林林总总的生存风险，才能游刃于无刃之间，无伤真气元神，长生久视。陶渊明笔下的《桃花源记》，樵夫穿越的秦人洞分明是一条生死隧道，洞外的桃花源分明就是奈何桥外的极乐世界，在那一方净土上，不仅生命空间得以转换，时间、身份也全都丢失，隐喻生命轮回，遁入另一个更美妙的世界，死亡不足惧，甚至还有些可爱。《长阿含经》卷十九中的“盲人摸象”则隐喻人们在自然面前，认知总是相对局限的，无法包罗全貌，碎片化的认知视野只会让人做出以偏概全的判断。
在医学的现代性批判语境中，许多深刻的哲理与隐喻都由哲学叙事来铺陈，在此列举几则，作为思维的示范。
1．古希腊神话中的“医神之死”（救死扶伤与起死回生间有一道不可逾越的深壕）
古希腊人创造了丰富的神祇体系，诸神诞生，才有百业传承。医有医神，他是阿斯克勒皮俄斯——太阳神阿波罗和宁芙仙子科罗妮丝的儿子，健康女神则是美丽的少女海吉娅。阿斯克勒皮俄斯的经典形象是手执蛇杖，目含神圣，从容而淡定地迎击人类疾苦。古往今来，医界都将蛇绕木杖作为职业的象征。海吉娅则手持装有蛇的银碗，身旁环绕象征吉祥平安的橄榄枝。相传，海吉娅是医神阿斯克勒皮俄斯的女儿，因此她才沿袭了蛇的图腾。阿斯克勒皮俄斯操蛇杖救死扶伤，几乎抵达起死回生的境界。谁曾料想，其精湛医术引起众神之王宙斯的忧虑，宙斯担心起死回生术越位，改变人类生死格局，便雷霆处死阿斯克勒皮俄斯。阿斯克勒皮俄斯之死告诫我们，医生是人不是神，神尚且如此，何况非神的医者。尽管我们付以百倍的努力，仍然无法企及决生死的高度，因为在救死扶伤与起死回生之间有一道不可逾越的深壕。所谓“道高一尺，魔高一丈”，不可狂妄，也不可狂玩。虽有一往情深，难逃万般无奈；没有生机无限，只有危机重重。苦难、生死都是人类宿命，无法逾越。那些试图踏平苦难、消灭疾病、征服死亡、永远健康的乌托邦念头还是趁早放弃为妙。
2．柏拉图的“洞穴囚徒”（虽置身现场，却不知道真相）
在《理想国》第七章中，柏拉图构筑了一个永恒的洞穴。人一生下来就犹如囚徒，被锁在这个洞穴里，手脚被（固有观念、意识、习俗）捆绑着，躯体与头颅都不能自主动弹。他们的眼前是洞壁，背后是舞台，舞台背后是篝火，火光将舞台上的表演映射在洞壁上。身在现场的囚徒便以为他们看到的影像是绝对真实的，其实，那只是影子，与幻觉无异。柏拉图要告诉我们的是“可见的不可见性”，没有绝对真相，即使你在现场；真相在火光、映射、影像中早已丢失，我们捕捉到只是光影，是被建构的镜像关系，是真如，而非客观的真相或本相。在当代，思想家苏珊·桑塔格（Susan Sontag）复活了柏拉图的“洞穴囚徒”隐喻，告诫人们不必迷恋影像空间里的真实。具体到医学界，不应该陶醉于那“并非真实本身而仅仅是真实影像”的虚拟世界，警惕“拍片”是对这个世界真相的篡改，此像非彼相，有影像未必有真相。摄影“既是核实经验的一种方式，也是拒绝经验的一种方式”,“既是一种虚假在场，也是不在现场的标志”。临床诊疗中，遭遇痛苦（体验）是一回事，向拍摄下来的痛苦影像讨生活（工作）是另一回事。影像泛滥会造成医者心灵的“钝化效应”，对苦难的关注度、敏感度会下降，同情、共情能力下降，道德麻木，技术化生存与道德异乡人体验纠缠的结果是人性的迷失。
3. 哈里·柯林斯与特弗雷·平奇的《勾勒姆医生》（审视那些被异化的创造物）
勾勒姆（Golem）是犹太神话中亚圣用黏土和水制成的有生命的个体，它的实际操作技能比人类强，但它无法控制自己；医学也是一个由人类智慧建构的勾勒姆，它的错误应该由人类来买单。面对生命本身的多样性、复杂性、不确定性和偶然性，医学这个“勾勒姆”可能因为自我（技术）惯性或狂妄、莽撞而产生异化，继而给人类带来不测。由此，作者哈里·柯林斯（Harry Collins）和特弗雷·平奇（Trevor Pinch）牵引出医学目的与价值分野的争论：作为科学价值诉求的医学讲究真理性，作为救助手段价值诉求的医学讲究实用性，医学究竟是一门以群体利益、长远成功率为重的纯科学，还是一门以个人利益、短期效益为上的救助手段？两者不可通约，发生冲突时如何平衡？由于“勾勒姆”的隐喻对医学界而言比较陌生，需要进一步的诠释，因此，作者不厌其烦，以安慰剂效应、江湖医生得宠、扁桃体诊疗、替代医学、雅皮士流感和纤维肌痛等有争议的疾病来认知、对抗死亡：心肺复苏术（CPR）的无奈、艾滋病激进主义分子的权益、疫苗接种与父母的权利等案例，从社会建构的维度揭示了医学作为纯粹科学、乐观技术的荒诞性，也向人们展示了哲学叙事的路径与修辞空间。
4．玛丽·雪莱的《弗兰肯斯坦》（医生不能够也不应该充当上帝）
《弗兰肯斯坦》是19世纪初叶在英国流行的一部科幻小说，也是一部惊悚小说，作者是当时年仅23岁的玛丽·雪莱，她是诗人雪莱的第二任妻子。故事里的男主和怪物都叫弗兰肯斯坦，男主是一位聪慧而自负的医学家，他脱离科学共同体的伦理原则和监督，凭着强烈的探索欲与创新冲动，通过盗墓获得优秀的局部器官（教授的大脑、铁匠的骨骼和肌肉），拼接出一个有生命的同名怪物，成为生命制造意义上的“父亲”。后来这个怪物作怪，祸及男主自身及其家人、同学，高智商的他还嫁祸于人。最后，弗兰肯斯坦本人和怪物产生了仇恨，相生相杀，二者都死于这场创新的游戏，“弗兰肯斯坦”也成为疯狂、邪恶的科学家（医学家）的代名词。深究起来，这场危机绝不是技术创新和生命管理危机，而是对人性迷乱、技术疯狂的节制与拷问。弗兰肯斯坦的悲剧给科学共同体留下三个巨大的问号：一是人类能否轻率地启动人造人的技术进程？二是为什么高新技术不仅可以造福人类，也可能祸害人类，技术双刃剑锋利的刀刃如何接受伦理刀鞘的约束？科学家能否扮演或充当上帝？如果科学家僭越自然秩序，撕去生命的神圣面纱，抛弃敬畏之心，去充当上帝的角色，就必然要承受这个世界赋予的道义秩序责任。如今，器官移植在技术上已经没有多少瓶颈约束，能够发生的技术创新就应该发生、必然发生吗？再生医学、基因编辑能实现人类功能的增强，脑移植可以创造奇迹，低温技术追求死后复活，种种诱惑正在考验着医学界的道德智商。非不能也，实不敢妄为也。
5．卢瑞亚的《老虎机与破试管》（医学大量吞噬金钱，只绘出支离破碎的生命图景）
《老虎机与破试管》是1969年诺贝尔生物医学奖得主萨尔瓦多·卢里瑞（Salvador Luria）的自传，他以其一生的微观研究洞察、彻悟出一个道理，那就是医学界的技术竞赛如同往老虎机里塞角子，消耗大量的社会资源，结果如何？只不过在还原论的光环下造就了一支“破试管”，即医学研究吞噬大量金钱，却只绘出一幅支离破碎的生命图景。在实验研究如日中天的黄金时代敢于剑指还原论的研究纲领，需要学术勇气，更需要理论洞察力和穿透力。不过如何逃离还原论的羁绊而实现范式突围，作者并没有给出合理的建议和解决方案。即使如此，已然十分难能可贵，要知道还原论背后强大的理论支撑是实证主义、证据主义、客观主义、机械论、对象化、数据化，在基因组学、蛋白组学、细胞组学、循证医学、大数据研究风行一时并构成巨大惯性的当下，卢瑞亚的哲学隐喻实在是一副难得的清醒剂，要真正悟透卢瑞亚命题的价值启示还需要时日。
6．卢森伯格“来自陌生人的照护”（“越需要，越撤离”的病中情感支持）
哈佛大学医学史与医学社会学教授查尔斯·卢森伯格（Charles Rosenberg）曾告诉大家，医学本质上是“来自陌生人的照护”，凭着一张小小的挂号单，医生成为病人个人生活的“闯入者”。为了医疗和保健的目的，患者要将个人的秘密告诉医生，让医生观看、触摸私密部位，甚至冒着巨大的风险去迎击伤害性药物与手术的干预，而他们对医生的德行技艺却知之甚少。为什么人们在健康时，生活在适意、恬静的家庭氛围中，尽情地享受着亲人的眷顾与温情，而病魔缠身时，却要暂别亲情的环绕，被迫进入“陌生”的环境，去向“陌生人”倾诉，并接受“陌生人”的救助与照顾？在各个悖论中，医护人员如何面对这种疾速建立的亲善关系，如何共情，才能与患者缔结情感共同体、道德共同体、价值共同体、命运共同体？这是横亘在当下紧张的医患关系，从失信语境到信任重建，以及未来民主化的医学格局前的一道难题。
7．战场伦理的异数：给重伤的战友补一枪（不是哗变，不是伤害，而是成全）
这是伦理原则的一次战场畸变。战场上，奋力杀戮敌人、牺牲自我的自杀性袭击都会得到鼓励，牺牲者通常被尊为战斗英雄，获得军功，并通过国家公祭活动得到哀荣。但枪口绝对不能对准自己的战友。什么时候可以例外？只有基于战友尊严的他杀、自杀与协助自杀才被默许。譬如部队奉命转移时，通常要处置那些丧失了战斗力且无法转运的重伤员，这一行动会得到本人的认可甚至恳求：“兄弟，给我补一枪吧！”战地指挥官也会即时认可或默许，这里没有内讧，更没有叛乱或哗变，而是内部协商和深情依恋下的自裁。大家都深知伤员死在自己的阵地上远比死在敌人的残忍折磨下更舒坦，此时，执行（补枪）者也通常是其战友。他们开枪时一般不会有罪恶感，反而认为是在成全友人。由此类推，当癌症晚期患者经受巨大的痛苦煎熬，且现有的医疗水准无力阻止病情恶化、无法解除身心痛苦的折磨，死亡才是唯一的解脱之途时，医护能否应患者或家属的请求提供慈善助死服务？如果战场伦理在一般医护中得到论证与认可，也就消解了医者救助危难的“单行道”思维和行为，软化了其永不言弃的立场。此事关涉医者的尊严与价值，也牵系他们的伦理底线与情感跌宕。没有医生与护士会否定临床行为的价值，深陷技术主义泥沼的人们有一千条理由为自己辩护，诸如：医者救死扶伤是天职；百分之一的希望，百分之百的努力；积极抢救原则指导下的心肺复苏（CPR）是本分，尊重患者意愿的不选择积极抢救（DNR）是“大逆不道”；认定一切死亡都是病魔作乱的非正常死亡，都有抢救的空间，都应该借助技术的力量予以抵抗和阻断；没有圆寂，没有寿终正寝，唯有高技术抗争。救过来，皆大欢喜；救治失败，无限遗憾。而人财两空的局面更是令人无法接纳与平衡，或者造就了技术支持下生存的植物人状态。欲生不能，欲死不甘，而病人的家人与社会投入巨大。医学总是在无限危机与有限治疗、生之诱惑与死之宿命、生命（神圣）无价和医疗有价之间荡秋千，英勇的医者不必像战士一样战斗到最后一颗子弹，而要像将军一样，既要与死神决战，也要与死神讲和。
8．五味太郎的“鳄鱼与牙医”与孙思邈的“虎撑”寓言（奋不顾身与奋而顾身）
五味太郎创作的一本儿童绘本《鳄鱼怕怕，牙医怕怕》，讲述了鳄鱼看牙医的故事。鳄鱼犯了牙病，准备去牙科诊所看医生。它出发前踌躇再三，知道牙科诊所里全是各种刀叉钻磨的“五金器械”，牙医们都是“钳工”，在牙齿上舞刀弄钻，想起来就很痛苦，本来就牙疼，再去接受治疗岂不更痛？此时，在牙科诊所值班的大夫听闻鳄鱼要来看牙，也惊出了一身冷汗：那鳄鱼一口凶悍的牙齿，在治疗时它一不小心合上牙床咬下去，两个胳膊就完蛋了。于是双方都陷入恐惧之中。这一天终于到来，双方各自怀揣着恐惧和不安在诊室里相遇，怎么办？好好沟通，解除因不信任而产生的恐惧感，然后再进入诊疗环节。当然，绘本的本意是劝慰小朋友要好好刷牙，不要等到看牙时再后悔，然而，身处医患紧张关系中的医生、护士则从五味太郎的叙述中，读出医患“双恐惧”的隐喻。正是这份恐惧与不安让现代社会陷入两难。对于患者来说，医疗获益、风险、代价总是交互纠结，不可两全；对于医者来说，是奋不顾身，还是奋而顾身？
孙思邈的“虎撑”隐喻为这一困局提供了解决之道。孙思邈（581—682），隋唐京兆华原（今陕西铜川）人氏，技术精湛、医德高尚，被后世尊称为“药王”。传说当年孙思邈进山采药，回家途中被一只斑斓猛虎拦住了去路。惊恐之余，药王发现它眼里并无凶光，只是趴在地上，张着大嘴，默默地望着他，像是有所乞求。孙思邈壮起胆子上前端详。原来，那老虎的咽喉处被一块骨头卡住了，咽之不下，吐之不出，疼得它浑身直抖。药王欲伸手帮它拔出，但担心拔出时老虎一闭嘴，咬住自己的胳膊。正在为难之时，他猛一抬头，看到扁担上拴有两个铜环。孙思邈急忙取下一个放入老虎口中，将血盆大口牢牢地撑住，然后一只手从环里伸进虎口，迅速地将骨头拔出，并涂抹上止痛生肌的药膏，救了老虎一命。很长一段时间里，每每药王上山采药，这只老虎都默默跟随，暗中保护它的恩人。后来，人们把铜环制成手铃状，称之为“虎撑”，它也演变成游方郎中（串雅）的道具。他们身背药囊，走街串巷，问疾治病，却从不吆喝，而是手持虎撑，边走边摇，街坊邻居听闻铃声就知道看病卖药的郎中来了。在今天看来，“虎撑”撑起的是医患之间的信任，患者不再担心自己的病无人治，医生也不再担心自己在治疗中受到伤害。这个寓言告诉我们，医者要创造条件为患者解除痛苦，同时也要有效地规避风险，奋而顾身比奋不顾身更明智；同时也昭告社会，作为野兽的老虎尚知感恩，何况作为万物之灵的人类呢？
毫无疑问，哲学叙事是一副有穿透力的思想眼镜，有了这副眼镜，人们就可在医学文献和文书的书写中不断地捕捉有意思、有意蕴、有意义的哲思颗粒，帮助医者、患者彻悟生命的真谛、医学的本质、疾苦与死亡的意义。
近年新创立的叙事医学为哲学叙事提供了更加开阔的思维空间与写作平台，平行病历的书写为临床哲学叙事开启了全新的通道。倾诉与倾听、共情与反思、圆桌讨论与认知豁达，叙事医学要抵达的不仅是医患之间同甘共苦、同病相怜、感同身受、换位思考，继而实现共同决策，还要挖掘医患之间不同境遇的“主客间性”。临床思维并非基于绝对的客观与对象化的客体，而是穿越患者主观、主体体验与意向的医者客观、客体认知，医患之间由情感—道德—命运共同体达成和谐共荣；同时要考虑“伦理性”，医者的无伤害性、获益性、公平性、自主性的伦理承诺常常是不充分的，存在着极大的相对性，可能人财两空，因此，叙事医学中的伦理叙事超越是—非、真—伪，抵达尊—卑、善—恶、荣—辱、高—下、清—浊，赋予医学生活以道德价值；也要考虑“时间性”，医者的救治（技术）时间与患者的苦难体验（折磨）时间、家属的等候（煎熬）时间无法共用一个时钟，医患救治速度认知的分歧常常源自这个时差；还要考虑“空间性”，医者常常执着于形态—功能—代谢的生理、病理空间（物理空间）与心理空间，而患方则盘桓于亲人苦熬别离的情感空间、记忆空间、灵性空间，不可通约。医患世界的分野与对话可能通过哲学叙事获得新的认知与解读，由此来对冲、软化单边思维的客观主义、证据主义，以及单向度的技术主义。因此，叙事医学的诞生不只是医学叙事意识的觉醒、能力的倍增，还致力于文学情怀、人类学路径、哲学洞识的融合，以及思维境界的提升，为临床医生开启哲思之旅、思辨之窗，推动临床医学的转身：研究者从客观性到主体间性，临床医生从价值中立到参与、对话和体验、移情，医学思维从一元到多元（全人），临床实践从事实描述、证据采集到疾病意义的诠释、建构，现代医学从追求科学、崇尚技术到彰显人文、表达人性。
很有趣，《叙事医学：尊重疾病的故事》一书中，丽塔·卡伦（Rita Charon）曾经就自己的名字做了一次哲学叙事的尝试。她询问自己同为医生的父亲，为何姓氏里有一个“Charon”，老父亲深沉地告诉她， Charon的本意是“冥河摆渡人”。传说生死之间有一条冥河，医生家族的子弟就是穿行于这条河流的摆渡人。摆渡人的工作不是绝地反击，也不是逢凶化吉，而是深情地陪伴、呵护、见证，它将给病人带去魔法般的欣慰，让病人在陪伴中与死亡和解，陪伴者也可发现生命的意义。一位好医生并非能够彻底击退疾病和死亡，而是能够帮助病人面对疾病与死亡威胁却仍然感知到恩宠与充满勇气。绝症病人最绝望的事不是疾病本身，也不是病痛本身，而是极为强烈的被抛弃感，这让他们感到无比痛苦……丽塔·卡伦从父亲的叙事中发现了自身的使命，开创了叙事医学这一新学科。