第二节 实验室检查指标与评估

一、实验室检查

（一）基础PRL测定

静脉取血测催乳素的要求是：正常进食早餐（种类为碳水化合物，避免摄入蛋白质和脂肪类食物），于上午10:30～11:00休息0.5h后静脉穿刺取血（中国垂体催乳素腺瘤诊治共识（2014版））。

血PRL基础浓度一般小于20µg/L，为排除抚摸乳房或静脉穿刺的影响，应多次重复采取血样，最好的方法是留置静脉导管，患者休息2h后采血，多次抽取标本，每次间隔时间约20min，共约6次左右取其平均值（消除脉冲式分泌的影响），但分析其测定结果要考虑有无生理性、药物性因素的影响。如血PRL在20µg/L以下可排除高泌乳素血症，大于200µg/L时结合临床及垂体影像学检查即可肯定为PRL瘤；如果达到300～500µg/L，在排除生理妊娠及药物性因素后，即使影像检查无异常，也可诊断为PRL瘤。

（二）PRL动态试验

1.TRH兴奋试验（目前不推荐）

在基础状态下静脉注射人工合成的TRH 200～400µg（用生理盐水2ml稀释），于注射前30min及注射后15、30、60、120及180min分别抽血测血清PRL。正常人及非PRL瘤的高PRL血症患者峰值多出现在注射后30min，峰值/基值> 2，PRL瘤者峰值延迟，峰值/基值< 1.5。

2.氯丙嗪（或甲氧氯普胺）兴奋试验（目前不推荐）

基础状态下肌内注射或口服氯丙嗪30mg或甲氧氯普胺（胃复安）10mg，分别于给药前30min，及给药后60、90、120及180min抽取血标本测PRL。正常人及非PRL瘤性高PRL血症患者的峰值在1～2h，峰值/基值> 3，PRL瘤无明显峰值出现或峰值延迟，并且峰值/基值< 1.5。

3.左旋多巴（L-dopa）抑制试验（目前不推荐）

基础状态下口服左旋多巴0.5g，分别于服药前30min，及服药后60、120、180、360min抽血标本测PRL。正常人服药后1～3h PRL水平抑制到4µg/L以下或抑制率大于50%，PRL瘤则不被抑制。

4.溴隐亭抑制试验（目前不推荐）

服药当天早8点（空腹）抽血测PRL水平，夜间10～11点口服溴隐亭2.5mg，次晨8点（空腹）再抽取血标本测PRL水平，抑制率大于50%者支持非肿瘤性高PRL血症诊断，抑制率小于50%者符合垂体肿瘤性高PRL血症，正常人的抑制率也大于50%。

（三）其他激素测定

临床怀疑PRL瘤者除测定PRL外，还应检测LH、FSH、TSH、GH、ACTH、睾酮及雌激素等。

二、影像学检查

（一）蝶鞍区X线平片

由于PRL瘤微腺瘤多见，常规X线平片多不能发现蝶鞍扩大或侵袭。垂体瘤增大到一定程度可造成蝶鞍骨质局部破坏的X线表现，如鞍区扩大，骨质变薄或缺损等。由此可推测垂体瘤的存在，但无法确定肿瘤大小，更无法发现垂体微腺瘤。正常鞍结节角约为110°，随着PRL瘤增大，此角可渐变为锐角，据此也可推断垂体瘤的存在，做气脑造影或脑动脉X线显影检查虽然在一定程度上可以显示垂体瘤的大小等，但是属有创性检查且伴有一定的风险，已被CT和MRI的普及应用所替代。

（二）蝶鞍区CT及MRI检查

1.CT检查

CT扫描正常成人脑垂体高度，女性< 8mm，男性< 7mm，密度均匀，上缘稍凹陷，垂体柄居中，左右对称，CT扫描垂体瘤的阳性所见为：未注射造影对比剂（平扫）时，有隐约可见的高密度区；注射造影剂后，见鞍区腺垂体组织影像增强，高度超过正常，垂体柄移位；垂体腺形态异常，增大，上缘膨隆，两侧不对称，大腺瘤时可向鞍上，鞍旁扩展，占据鞍上池，第三脑室，海绵窦等；非增强或增强扫描时，腺体密度不匀，有低密度区，在微腺瘤时低密度区直径达垂体腺的1/2或更大；鞍底骨质倾斜，破坏。

CT扫描有其局限性，对鞍内微腺瘤假阳性和假阴性仍然较高，正常生育年龄女性垂体上缘也可以有隆起，密度不均匀和局部低密度区。手术证实为微腺瘤的病例，CT检出率是85%。对鞍区的囊性肿物和空泡蝶鞍的鉴别有困难时，可用水溶性的甲泛葡胺做脑池造影CT扫描，以得到明确的诊断。

2.MRI检查

垂体微腺瘤的MRI T1加权像表现为圆形的低密度影，T2加权像的密度更高些。大腺瘤的影像片类似于正常腺组织，但其内可出现囊性变及出血灶。当怀疑垂体有PRL微腺时，可用Gd-DPTA作增强剂进行冠状位MRI增强扫描，以增加微小腺瘤发现的概率。MRI还可发现一些非垂体性的鞍内占位病变（如脑膜瘤及颈内动脉瘤），用MRI诊断PRL微腺瘤时，垂体凸出度的诊断价值不及垂体高度，另外，MRI不能显示骨质的破坏及钙化组织。

三、放射性核素检查

用111In-pentetreotide行垂体瘤显像，在生长激素分泌瘤及无功能大腺瘤结果较满意。对PRL瘤，尤其是微腺瘤及手术后残余瘤显像的价值有待进一步研究。

四、病理检查

（一）PRL细胞腺瘤

垂体腺瘤中最常见的一种，但半数是尸检时偶然发现的，手术切除的并不多，约占手术切除垂体腺瘤的11%～26%。年轻妇女常见，影像学显示女性患者常为小腺瘤；而男性患者年龄相对较大，且多数为大腺瘤并向鞍上伸展。

PRL细胞腺瘤的大小0.1～10cm不等。< 1.0cm者称为微小腺瘤，> 1.0cm为大腺瘤。小腺瘤常位于垂体前叶的后侧部分，大腺瘤可侵入硬脑膜、鼻窦和骨。肿瘤软、实性、红色或灰红色，如有砂粒体形成则显砂粒感。瘤细胞似正常前叶细胞或稍大，弥漫成片或排列成索、巢、假腺或乳头状结构，间质为血管丰富的纤细间质，可有一定的异型性，但核分裂象罕见，只能结合免疫组化染色和临床内分泌功能才能进行正确分类。免疫组化染色：PRL强阳性呈核旁（相当于Golgi区）阳性小球，核Pit常阳性，ER亦可阳性。根据电镜下瘤细胞内分泌颗粒的多少，分为多颗粒型和少颗粒型，分泌颗粒的异位胞吐是PRL瘤的电镜诊断标志。多颗粒型主要由嗜酸细胞构成，少颗粒型由嫌色细胞构成。少颗粒的PRL腺瘤是最常见的一种亚型，嫌色细胞排列成乳头、小梁或实性片块，也可围绕血管形成假菊形团，可有钙化和砂粒体形成，分泌颗粒球形，少，大小为150～300nm。多颗粒型PRL腺瘤较少颗粒性腺瘤少见，由嗜酸性细胞构成，胞质弥漫性PRL阳性。分泌颗粒大者可达700nm。

（二）垂体卒中

通常是垂体的大腺瘤发生急性出血性梗死，肿瘤组织快速膨胀而导致颅内压增加，重者可使患者急性死亡。

（三）空泡蝶鞍

约5%的空泡蝶鞍可能有高泌乳素血症，可能是继发于垂体柄的扭曲，偶亦可由于泌乳素瘤所致。