第五节　卵巢早衰的治疗

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指40岁以前，主要是由于卵巢内卵泡耗竭或破坏而发生的卵巢功能衰竭的一种综合征，从而出现月经失调、性欲减退、不孕、围绝经期综合征等一系列症状的疾病。此病具有低雌激素和高卵泡刺激素、高黄体生成素等特征，发病率占妇女总人数的1%～ 3%。

目前现代医学的研究已经确定POF的发病因素有：遗传学因素，免疫学因素，促性腺激素作用障碍，酶缺陷，原始卵泡储备过少，卵泡闭锁或耗竭过快，医源性因素，环境及感染因素，情志因素等。中医学无POF此病名，根据其临床症状属于中医“血枯”“血隔”“闭经”“不孕”“血枯”“绝经前后诸证”“年未老经水断”等范畴。历代医书对此早有相应的记载，《傅青主女科》提出“经水出诸肾”的观点，为从肾论治POF提供了理论依据。《兰室秘藏·妇人门》所言：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰而致经水断绝不行。”对脾胃功能失调能够引起闭经已经有了一定的认识。

《景岳全书·妇人规》曰：“女子以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰，无不肇端于此。”指血海充，则可经调有子。《妇科秘诀大全》曰：“妇人以血为海……，每多忧思忿怒，郁气居多”指出了肝主疏泄，调节胞宫气血。《素问·评热病论》中提出：“胞脉者，属心而络于胞中”，是说胞宫通过胞脉与心相通，若心气不足，胞脉闭塞，则月事不来。

POF常见于中医的闭经，往往病起于正虚而兼见邪实，多为虚中夹实，虚者乃不足，肾虚先天不足、脾虚后天失养，气血两虚，无源以化或耗伤过度，血枯经闭。实者乃有余，气血不畅，瘀阻气滞，脉道不通；还常兼见心火上炎，心神失宁，肝气失疏，气滞血瘀，冲任失调等，使机体阴阳失调所致。总之，该病主要责之于肾，与肝、脾、心密切相关。

POF乃先天不足、后天失养所致，是由于肾虚精亏、脾虚失养，气血不足、肝气失调，心火上炎，气滞血瘀，冲任失调，至卵泡发育困难，或卵子虽已成熟却难以破膜而出，终至经停。卵巢卵泡的产生、排出，不仅要依赖肾气充盛，还需要脾胃健运，气血旺盛通畅，冲任通盛。治疗卵巢早衰拟补先天，养后天，养心宁神，疏肝理气，活血通络，调和阴阳。

POF最明显的表现是闭经。中医认为月经和天癸密切相关，闭经是天癸早竭的表现，肾为先天之本，主生殖，是天癸之源，故肾虚乃本病之肯綮。

月经为肾精所化。肾气充盛，天癸有源，冲任脉通，胞宫胞脉得养，血海充盈，月经按：时而下。若先天禀赋不足，肾气未盛，致冲任气血不充，如出现遗传因素的卵巢早衰；或房事不节，或多次流产、化疗、手术等使肾精亏损，肾气不足，冲任失于充养，血海空虚，无以化为经血，乃至天癸早竭，经水渐少直至闭经。卵子为先天生殖之精所养，肾精肾气不足必然影响卵子的发育成熟和排出，引起月经稀少甚至闭经。

总之，肾虚精亏是导致本病发生的根本所在，治疗当以补肾为要。临床常用金匮肾气丸、左归、右归等为基础方，常用中药有生地黄、熟地黄、菟丝子、淫羊藿、覆盆子、龟板、山萸肉、附子、肉桂等药。现代中医药药理研究表明这些药有类似雌激素作用，能兴奋下丘脑—垂体性腺系统，改善微循环，促使卵泡成熟后排卵，增强卵巢功能的作用。

POF常与后天损伤过度有关。临床中最为常见的如减肥节食过度、或产后、手术出血过多的患者，多始于月经量少，因不及时治疗最后造成闭经。脾之气血生化不足，冲任血海匮乏，可致卵巢等性腺失养功能低下，使卵子产生、排出障碍，最后出现停经，导致POF的发生。

月经为气血所化，妇人以血为本、以气为要。脾为后天气血化生之源泉，气为血帅，血为气母，气行则血行，气血充足调畅，冲任调畅，经事如期。若脾胃久虚、化源不足，气血虚弱，不能滋养冲任，天癸失养，血海空虚，致天癸竭而经闭。《陈素庵妇科补解·经水不通有痰滞方论》云：“经血应期三旬一下，皆由脾胃之旺，能易生血。若脾胃虚，水谷减少，血无由生，始则血来少而色淡，后且闭绝不通。”强调了脾胃为后天之本，气血生化之源。治疗中补肾固然重要，但健脾必不可少，只有脾胃健运，化源充足，血海充盈，使已虚之肾精，得后天精微的充分滋养。

治疗以健脾调补气血为主，常用八珍汤气血双补，以四君健脾益气，以四物养血活血。脾胃化源充足，已虚之肾精方可得后天滋养。

同时加丹参、益母草、泽兰等活血而不动血，兼使补而不滞，使气血充足，运行通畅，血海充盈，卵巢、胞宫得养。

POF的发生与女子情绪变化密切相关。女子以肝为先天，肝气条达，子宫藏泄有度，从而胞宫得养，月经正常。若肝失条达，疏泄功能失常，也可致闭经。

女子多郁，《陈素庵妇科补解》云：“妇人善怒多郁，肝气郁而不舒故也。肝气不舒，外感则湿与火，内伤则食与痰，无不郁矣。血随气以升降上下，安得不经闭乎？”文中指出了肝气郁久化火，暗耗气血，可导致肝血不足，脉道不充，血行受阻，冲任失养，终至停闭不行，渐致本病。

如长期处于工作压力较大的状态，易产生焦虑、忧郁、悲伤、愤怒、恐惧等情绪，不但可以在下丘脑水平影响垂体-卵巢轴，还可能直接影响卵巢功能而导致闭经。

近年来，卵巢早衰有逐年年轻化趋势，这与部分患者工作压力大，长期精神紧张，生活作息不规律有关。患者易出现心烦易怒、胸闷、焦虑等症状。治疗宜佐以疏肝养肝，调畅气机。临床常用柴胡疏肝散、逍遥散等加减，常用柴胡、绿梅花、玫瑰花、代代花、陈皮等疏肝，白芍、赤芍、川石斛等养肝。

POF的患者常与操劳思虑过度相关。如临床常见一些企业的高管，出现过早闭经且伴有失眠、潮热出汗、心烦易怒、腰酸等症状。心主神志，其冲在血海，患者常因长期疲劳、工作思虑过度损伤心脾致冲任衰少，血海不能满溢，遂致经停；或暗耗心阴使心火偏旺，正常情况下，心火与肾水上下相通，如长期疲劳伤肾，使肾水不能上济于心，心失所养；心气不得下通，肾精不能化精为血，心肾水火失济，阴阳失和遂致经停。

治疗宜泻心火养心神，交通心肾，平衡阴阳，以和为法。临床如用干姜配黄连、肉桂配黄连，龟板、百合、麦冬、炙远志、珍珠母等同用。

POF主要表现在正虚邪实，治以补虚泻实。“补”是补肾、补气血为主，兼以健脾养心、调肝养血，“泻”是调畅气机、活血化瘀为主。

补虚要将补气血与补肝肾、补肾与健脾、滋肝肾阴与温肾阳结合并用，使气血足而精血生，肾精充而天癸盛，阴中求阳，阳中求阴，以平为期；泻实是在补虚的基础上佐以“通”络之品，对气血运行不畅，血瘀而闭经者，治疗当活血化瘀、调畅气血，以“通”为用。瘀也是POF发生的主要环节之一，“瘀”影响了卵巢的血供，如在补气血的基础上，适当运用理气活血之品，改善卵巢血供，对闭经的治疗将十分重要。

灵活运用补虚泻实的治法，注重调畅气血，如将补肾与泻心火、补肾与养血活血、补肾与活血化瘀结合运用，“通”补兼施，以达气血通畅，使肾有所充，天癸有源，冲任得养，使卵子、子宫内膜得养，卵泡适时而破，血海充盈，月经如期而行。

POF的发生也是机体阴阳失衡的表现之一。临床既要注重观念，也要考虑个体体质的不同。同样表现为闭经，结合患者不同的症、舌、脉，有寒、热、虚、实等不同，要同病异治；考虑机体整体的平衡，无论是何种原因引起的卵巢早衰，都要注意调节阴阳、气血、脏腑之间的平衡，使异病同治。治疗用药当使气血、阴阳平衡。临床常常是补气血与补肝肾、补肾与健脾、补肾阳与补肾阴、补肾与疏肝、补肾与泻心火、补肾与养血活血、补肾与活血化瘀结合运用；使阴阳、气血、脏腑平衡；使气血通畅，冲任得养，月经正常。

处方用药宜八珍汤气血双补，同时予生地、熟地、制玉竹、女贞子、龟板、炙鳖甲等填补肾精；补肾药注重阴阳同用，如用生地、熟地、制玉竹、女贞子、龟板等填补肾精；还要在滋阴的基础上适当加些补阳药，如鹿角霜、覆盆子、巴戟天、淫羊藿等激发肾阳，适当选用血肉有情之品如紫河车等滋补肾阳、填补奇经，使温而不燥，滋而不腻，以“阳中求阴”“阴阳平衡”。又如活血药物加少量补阴药：善走散通行的桃仁、红花、益母草常加生地、龟板等药物，以动静相合，刚柔并济；调畅气血多运用养血活血之品，对于攻逐较强的破血之品则慎用；健脾补肾与疏肝理气药同用，如黄芪、白术、杜仲、女贞子等与香附、陈皮、绿梅花同用，“通”补兼施，以达气血通畅、阴阳平衡。

卵巢早衰为卵巢功能的提前衰竭，治疗虽极为棘手，但并非都不可逆。中医认为卵巢早衰应以预防为主，早诊断，早治疗，防发展。

当患者在临床出现月经稀发或伴量少时就要及时治疗。通过调补肝肾、调补气血，以调节卵巢功能。治疗越早，卵巢功能恢复的机会就越多，可防止和推迟远期并发症的发生，比如骨质疏松、心血管疾病等。当患者月经来潮后，应用膏方等巩固治疗。

临床可将辨证与辨病相结合，分级预防和治疗。根据临床症状与B超检查和生殖内分泌激素检测结果分类，如果患者属于卵巢储备下降期，运用健脾补肾、调养气血的中药进行早期干预；当FSH和LH已经达到POF的诊断标准，但E2升高明显，属于卵巢早衰早期，应以补肾阴为主，加重健脾益气，佐以疏肝养心、养血活血治疗，有望恢复卵巢功能；当FSH和LH在任何时候已经超过POF的诊断标准，E2水平低落，月经停闭达1年以上，属于卵巢早衰晚期，临床上在补肾阴健脾的基础上佐以温肾阳、养血活血、清肝泻火，调补冲任来提高卵巢储备功能，还可加中药膏方积极治疗，使处于静止期的卵巢生殖内分泌功能恢复正常，使月经来潮。

对于POF的治疗，中药具有整体调节的作用，能够提高卵巢对促性腺激素的敏感性，调节下丘脑—垂体—性腺轴，以恢复和改善卵巢功能。但不增加乳腺癌、子宫内膜癌的发病率。

阮某，女，39岁，2012年4月10日初诊。

停经半年余。

平素月经前后不一，初潮14岁，6～ 7/25～ 45天，量少，偶尔痛经，LMP：2011年9月2日。一年前到国外人工促排卵治疗，行取卵术，待行胚胎移植。但取卵后，月经随之停闭，自觉心悸胸闷气急，腹胀恶心，面部及四肢浮肿。CT提示：胸腹腔少量积液。因症状进行性加重，患者回国要求中药治疗。就诊时伴有倦怠乏力，烦躁易怒，潮热汗出，腰酸，夜眠欠佳，大便偏干，舌红苔少，脉弦细。2012年在医院查激素：FSH 75.31IU/L，LH 36.12IU/L，E2 26.47pg/ml，T 0.28nmol/l，PRL 12.18ng/ml。B超检查：双侧卵巢增大，盆腔积液：5cm。

闭经（气血不足，阴虚血瘀型）。

卵巢早衰。

补益气血，养阴活血。

黄芪15g，炒当归10g，炙桂枝5g，炒丹参15g，炒白芍15g，炒白术15g，郁金10g，茯苓皮30g，猪苓10g，玉米须30g，大腹皮10g，炒杜仲15g，炒川断15g，龟板10g，黄柏10g，麦冬10g，地骨皮15g，甘草6g。七剂

服药后，乏力、腹胀、胸闷、胸痛较前明显减轻。月经未潮，伴小腹坠胀，潮热，寐劣，腰酸，舌红苔少，脉弦数。

上方加香附10g，泽兰20g。7剂。

患者自诉腹胀、胸痛、胸闷已除，潮热，寐劣，腰酸症状改善，舌红苔白，脉细。

上方减炙桂枝、茯苓皮、猪苓、炒白术、郁金、泽兰、玉米须，改为炒熟地10g，砂仁5g，制玉竹10g，女贞子10g，炙鳖甲10g，仙灵脾30g，鹿角霜10g。14剂。

前症好转，稍有带下。B超：未见胸腹水。

患者自觉昨日稍有阴道出血见红，腰酸。继续中医调理。

黄芪20g，炒当归15g，炒白芍25g，炒川芎6g，香附10g，炒杜仲10g，炒川断15g，仙灵脾30g，炒蒲黄15g（包），泽兰10g，益母草30g，桃仁10g，红花6g，丝瓜络10g。药后月经量稍有增多。

该患者经过中药调理半年后，月经尚准，4～ 5/32～ 36天，量偏少，色质均正常。适值冬季，继以膏方巩固治疗，药后患者月经规律来潮，量增多趋常。复查女性激素：FSH 10.231U/L，LH 8.22IU/L，E2 56.31pg/ml停药后随访一年余，患者月经一直正常至今，无明显不适。