第四节　多囊卵巢综合征不孕的治疗

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种以高雄激素血症、排卵障碍以及卵巢多囊样改变为特征的病变。其发生率约占生育年龄妇女的5%～ 10%，占无排卵性不孕的50%～ 70%。临床以月经稀少、闭经、无排卵型功能失调性子宫出血，不孕、多毛、痤疮和肥胖，伴有双侧卵巢多囊性改变等为特征。根据其临床表现，可归属于中医学“闭经”“月经后期”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等范畴。月经不调、不孕常常是PCOS患者前来就诊的主要原因。运用中医药治疗多PCOS不孕，积累了丰富的经验，现介绍如下。

陈学奇认为，PCOS的病因复杂，禀赋不足是其发病基础，气血失调是其发病主因，七情六淫的改变是其发病的诱因。

肾为先天之本。临床上较多PCOS患者因禀赋不足于青春期月经初潮后即发病，其家族中常有月经不调、糖尿病等病史。肾气不足，冲任虚弱，或肾阴虚，精亏血少，血海空虚不能按：时满溢均可见闭经、月经稀发等；肾失固摄，则血海不宁，见经血淋漓不止等；所以肾气不足、肾精亏虚是PCOS月经异常的根本原因和发病基础。

脾为后天之本，气血生化之源。经水源于气血，脾气健运，气血充盈通盛，则经水自调。如《圣济总录》云：“妇人纯阴，以血为本，以气为用。在上为乳饮，在下为月事。养之得道，则营卫流行两不乖，调之失理，则气血衍期而不应。”脾主运化水湿，脾虚气血乏源，血海不盈，或痰湿内生，阻于冲任胞脉，则见闭经、月经稀发、经血淋漓不止等。遇到PCOS患者，临床要问其有无后天脾胃损伤、气血化源不足之证候。大多患者常有节食过度、青春期经行失血过多、人流等手术致冲任受损，使气血受损匮乏而见闭经、月经稀发、经血淋漓不止等。气血失调是多囊卵巢综合征月经异常的主要原因。

PCOS的发生除内因外，还与七情六淫等外因诱发相关。“女子以肝为先天”，肝主藏血，主疏泄，生性忧郁或长期的学习、工作紧张等不良因素，特别是一些因PCOS而致不孕者，由于遭受来自家庭和周围环境的压力，可导致肝郁气滞，血行不畅，瘀血内阻于冲任胞脉，发生月经不调、痤疮、癥瘕等。肝郁乘脾，脾失健运，湿从内生，湿热蕴结胞宫，则形体肥胖、闭经、不孕。若肝郁化火，或肝气犯脾，脾虚生湿，湿热蕴结冲任胞脉，引起冲任失调，气血不和则月经失调。“六淫”之邪，包括了人流等感染因素、生活方式、营养失调等，这些因素对不同个体产生相应的不良影响，进而诱发PCOS的发生。

因此，对PCOS育龄期妇女，陈学奇认为本病的主要病机是肾、肝、脾三脏不足，气血亏虚，或伴湿热内生、痰瘀稽留于冲任胞宫，脉道不通，致冲任不盈，血海空虚为主，从而影响月经的失调与生殖。临床常兼情志抑郁、阴虚内热、痰湿困阻、气滞血瘀等。该病病程较长，常虚实错杂，虚多实少。

陈学奇认为，中医对育龄期的PCOS不孕患者，治疗重在调养气血，调补肝脾肾为主，兼以活血化瘀，清热泻火，化湿运脾，宜“补养”与“清通”相结合，治疗“有补有清，有养有通”，对PCOS不孕分三步治疗。首先，治从“种子先调经”，按：闭经、月经减少、功能性子宫出血等分类调经改善内分泌、恢复正常排卵，使月经正常；其次是结合妇女生理期分期用药，助孕提高妊娠率；PCOS患者即使妊娠也易发生流产，常常宜孕后安胎提高成功率。

女子以血为本，以气为用，气血调和，则经候上应太阴，下应潮汐。对PCOS患者，首重益气养血，行气和血。养血药中常配以补气行气之品，调气行血，达到气血平衡之效。对闭经者常用黄芪四物汤补养气血，加柴胡、香附、陈皮、郁金等行气和血；对月经过多、崩漏的患者，血不足气便有余，气有余便是火，常在养血之中加用行气活血、滋阴清热等药，气血双调，合柴胡疏肝散、红花桃仁煎、一贯煎等加减。后天气血生化，赖脾胃之健运，血海满盈，经期如期而至。治疗常于调经方中加用健脾和胃的白术、陈皮、炒谷芽、炒麦芽、神曲等，待患者气血充足后，方予通经活血以使经行。

明代医家张景岳认为“经水不调，病多在肾”，陈学奇认为，肾藏精，若肾阴虚，精亏血少，则天癸不能按：期而至。卵泡发育成熟的过程中，要大量的肾精滋养，精血亏虚，不能滋养，则卵泡发育欠佳，卵子难以成熟而不孕。补肾阴，可以促进卵泡成熟发育，促进卵泡破裂排出，若肾气不足，血海不能按：时施泻，可致月经后期、量少、闭经，肾虚不固则经血淋漓不止。

治疗常用补肾药贯穿于始终。常以仙茅、仙灵脾、覆盆子、菟丝子、生地、熟地、山萸肉、龟板、杜仲等同用，方中以仙茅、仙灵脾、覆盆子、菟丝子、杜仲温补肾阳，生地、熟地、山萸肉、龟板滋补肾阴，阴阳互补，正所谓“善补阳者必于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴”，促进卵泡发育，月经如常。对患者排卵障碍明显的，还常加血肉有情之品，如鹿角胶、龟板胶、紫河车等填精补肾之品以养血化精，通补奇经。

肝藏血、主泄、喜条达而恶抑郁，若肝气郁结、肝郁化火，疏泄失司，则可致月经失调。临床上大多PCOS患者有学习紧张、工作压力大、生活方式改变等诱因，渐引发月经不调，常出现肝失疏泄、阴虚火旺的崩漏、闭经或月经稀、量少色黯、痤疮等症状，因此陈学奇在治疗本病时，审证求因，常加疏肝清肝药取效，疏肝常用柴胡、香附、炒枳壳、延胡索、郁金、玫瑰花等，柔肝常用白芍，清肝火常用黄芩、焦山栀等。如对PCOS表现以崩漏为主的，陈氏认为大多是“阴虚阳旺”、固藏失职，治疗重清热养阴，以家传滋水涵木汤治之。

因脾虚失运，易痰湿内生，阻于冲任胞脉；肾虚无力推动，易至血行不畅，瘀血内阻于冲任胞脉；肝郁血行不畅，瘀血内阻胞宫，皆可导致月经后期、量少或闭经、不孕、癥瘕等。陈氏治疗PCOS常在健脾疏肝补肾的基础上配合活血通经、除湿化痰之品，常加二陈汤、苍附导痰汤、柴胡、青皮、延胡索、泽兰、益母草、月季花、莪术、王不留行等健脾化湿、活血通经，使卵子顺利排出。

对PCOS育龄期月经失调患者，陈学奇认为虚实夹杂为多。虚为气血亏虚、来源不足，肾精亏虚、先天不足；实为邪气阻滞。有热者清热凉血，肝郁者疏肝解郁，痰湿者健脾化湿，血瘀者活血化瘀。治疗当以调气血、补肝肾、滋养经血为治本之道，兼以清热、化湿、活血，使气血得畅，冲任得充，月水自通。

对PCOS表现以闭经为主的，治疗重补气血、补肝肾，兼以化痰、化瘀，以八珍汤加少腹逐瘀汤加减为主，对精亏阴虚者在大量的养阴剂中加适量的养阳药，如用左归丸加上少量的仙灵脾、巴戟天等以“阳中求阴”，使阴阳并补、水火并调；对脾肾阳虚患者常在大量的补阳剂中加适量的养阴药，如右归丸的附、桂中和熟地、山茱萸等，以达“阴中求阳，水中补火”之效。对PCOS表现以崩漏为主的，多以阴虚阳亢为多，因此清热养阴补肾是主法，常用家传滋水涵木汤。但要防过于寒凉，亦阴阳同补，在大量的补阴药中，加一二味补阳药，所谓“扶阳以补阴”使五脏得养，精气两益，通过养阴生津促进卵泡成熟发育、并顺利排出。

调周期即根据月经的生理，结合西医月经周期规律，分期治疗，以恢复月经周期，提高种子疗效。陈氏认为月经三个不同时期，治疗应有所侧重。

经前期宜调和气血，调和阴阳，使阴阳相济，阳生阴长，冲任通畅，促使月经按：期而至，或卵子依时而排，使两精相搏，孕育而成，为受精卵着床打下良好的基础。此时气血阴阳同补而调冲任，既可避免早早孕期间因误诊误治伤胎，也可起到调经安胎一举两得之用。常用黄芪四物汤加淫羊藿、巴戟天、紫石英、菟丝子、鹿角霜、补骨脂、龟板、玉竹等。

《陈素庵妇科补解·调经总论》曰“女子经血宜行，一毫不可壅滞”，“瘀滞不通则病”，月经期或月经后数日，此期由阳及阴，阴血泄而不藏，气血阴阳俱虚，宜在气血、肝肾同补的基础上，治当因势利导，以通为主，活血化瘀，引血下行。常用药物包括当归、川芎、赤芍、丹参、红花、泽兰、益母草、炒蒲黄、五灵脂等。既利于调经，又利于养胎。

经后期经水适净，气血耗伤，子宫藏而不泻，属于中医“阴”的阶段。肾水充足，可以促卵泡发育。治疗常以益肾填精固冲为主，以使阴精充足而血海盈满，成为卵泡发育成熟之源泉，促使月经按：时来潮。常用龟板、女贞子、山茱萸、生地、熟地、白芍、制首乌等药物。同时，近月经中期时，稍佐益气温阳通络、行气活血之药，助卵泡发育，促卵子排出。常加黄芪、白术、石楠叶、淫羊藿、紫石英、莪术、大血藤、香附等温阳行气活血之品以使阳气充沛而冲任通达，激发排卵，以利受孕。

PCOS因禀赋不足、冲任不固，患者经治疗受孕后，仍易发生流产。陈学奇强调一旦发现怀孕即行保胎治疗，保障气血的充沛，维持肾气肾精的旺盛，要针对孕妇禀赋的厚薄、体质的强弱，配合治疗，做到未病先防。已发生胎动不安的，通常以补益脾肾、清热凉血安胎为主，一般保胎至孕后3个月停药。

李某，女，33岁。2011年6月26日初诊。

因月经稀发十余年，闭经3月前来就诊。夫妻性生活正常，先生精液检查正常，结婚3年未孕，闭经3月余。患者13岁初潮，即出现月经紊乱，常40天至3个月一行，量稀少，时淋漓日久，10～ 15天净，曾间断口服安宫黄体酮治疗1年，停药后月经周期尚可。2005年初再次出现月经紊乱，未进行系统治疗。婚后1年余，因闭经3月于2008年在一家妇保医院进行诊治，给予达英-35治疗四月余，仍量少色淡，停药后月经仍然不规则，末次月经2011年3月18日，前来中医就诊。患者伴有心烦，失眠多梦，情志不舒，面部痤疮，耳鸣，消瘦，腰膝酸软，纳少，带下稀少，二便如常，舌质红苔薄黄，脉细滑。查血清激素示：促黄体生成激素（LH）20.08mIU/ml，促卵泡生成素（FSH）7.89mIU/ml，睾酮（T）1.39ng/ml，雌二醇（E2）22.15pg/ml。B超提示：子宫体偏小，两侧卵巢多囊样改变。

PCOS，原发性不孕；中医诊断：闭经，不孕，证属肝肾阴虚，气血两亏。

治以滋补肝肾、益气养血。

炒生地10g，砂仁6g，丹参15g，炒川芎6g，炒白芍15g，香附10g，黄芪10g，炒川断15g，炒杜仲15g，仙灵脾15g，仙茅15g，鹿角霜10g，菟丝子15g，紫石英15g，龟板10g，制玉竹10g，炒陈皮10g，甘草10g。每日1剂，先服14剂。以养血调经，滋补肝肾。

白带增多，仍心烦，面部痤疮、耳鸣好转，苔薄黄腻，脉细弦。处方：炒当归10g，炒生地10g，炒白芍15g，香附10g，焦山栀10g，黄芪10g，炒川断15g，炒杜仲15g，仙灵脾15g，鹿角霜10g，紫石英15g，炒蒲黄10g，五灵脂10g，桃仁10g，红花6g，丝瓜络10g，炒艾叶6g，浙贝10g，14剂。以清肝补肾，养血调经。

药后月经行，量不多，上方去炒生地10g，焦山栀10g，改为炒川芎6g，柴胡6g。7剂。

经量略有增加，但经后乏力、口干，改用处方：炒生地10g，砂仁6g，柴胡6g，炒白芍15g，香附10g，黄芪10g，炒川断15g，炒杜仲15g，仙灵脾15g，鹿角霜10g，菟丝子15g，紫石英15g，龟板10g，制玉竹10g，炒山药30g，制萸肉15g，炒陈皮10g，甘草10g，水煎服。14剂。

后连续加减调理2个月，月经渐按：时来潮，接着根据月经周期的特点，加强经后、经间期滋补肝肾，稍佐益气温肾，月经期养血活血化瘀，透明带下、经量明显增多，第4个月未避孕，月经逾期12天未行，测尿HCG阳性，B超提示“宫内早孕”。停经45天曾出现阴道少量出血，伴腰酸、少腹隐痛，遂用补肾清热安胎法治疗三月后停药，后足月产子。