第三节　腹 泻

刘红春

正常大便多为每日1次，亦可2～3日1次或1日2～3次。腹泻（diarrhea）是指每日排便3次及以上，或明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄或水样便，常伴有排便急迫感及腹部不适或失禁等症状。常以每日大便重量超过200g作为腹泻的客观指标。腹泻按病程分急性和慢性两类，急性腹泻发病急，常呈自限性，多为病毒或细菌感染引起，病程在2周之内，少数可持续至2周以上；慢性腹泻的病程超过4周，或间歇期在2～4周内的复发性腹泻，常为非感染因素引起。人群中5%有慢性腹泻，其中40%患者在60岁以上。

【发病机制】

正常人每24小时约有9～10L液体进入空肠，饮食与消化液混合后形成等渗的食糜，在外源性肾上腺素能神经、神经多肽激素等调节下，小肠可吸收80%～90%的液体，仅有1.5 L左右排至结肠，结肠又吸收大部分水分，最终仅有100ml水分随粪便排出，如果小肠或结肠的分泌增加或吸收减少，则出现腹泻。腹泻主要由小肠液体和电解质转运改变引起，肠腔内的葡萄糖、半乳糖或氨基酸可通过与Na+耦联增强小肠Na+的吸收，任何减少Na+、水吸收和（或）增加Cl-、水分泌的过程，均可导致腹泻。腹泻按发病机制可分为渗透性、分泌性、渗出性和动力改变，但通常腹泻发生时可有几种机制共同参与，临床上分为吸收不良性腹泻（脂肪泻）、水样泻和炎性腹泻。

任何影响食物在肠腔内消化、肠黏膜吸收或营养运输至全身循环的疾病或药物都可造成吸收不良，其中饮食脂肪是最难消化的营养成分，脂肪泻是吸收不良最主要的表现。水样泻往往是摄入不吸收或难吸收物质引起渗透性腹泻，肠道快速通过，或神经内分泌肿瘤产生高浓度的促分泌素促进肠道分泌。渗出性腹泻时常有肠黏膜细胞损害、绒毛萎缩及隐窝细胞增生。损伤的小肠黏膜细胞双糖酶和多肽水解酶活性下降，Na+耦联的糖和氨基酸转运机制及氯化钠吸收转运减弱或缺如；相反，增生的隐窝细胞仍能分泌Cl-，结果水和电解质的吸收减少而分泌增加。此外，严重的炎症可发生免疫介导的血管损害或溃疡，脓血及蛋白从毛细血管和淋巴管中渗出；同时淋巴细胞和巨噬细胞释放多种炎症介质如前列腺素等刺激肠黏膜分泌，加重腹泻。

一、急性腹泻

【病因和临床表现】

急性腹泻（acute diarrhea）约80%为感染性，包括病毒、细菌及其毒素、寄生虫等。非感染性因素包括药物、化学品、缺血性结肠炎、过敏、放疗等。

1.食物中毒

如摄入污染了金黄色葡萄球菌毒素、砷、铅、汞等重金属的食物，或食用毒蘑菇以及鳍鱼等海鲜后出现呕吐腹泻等消化道症状。金黄色葡萄球菌毒素进入体内起病快，进食后4～6小时即可发病；蘑菇毒素中毒常伴肝肾衰竭。海鲜类中毒除了呕吐腹泻等消化道症状，常伴有口周发麻烧灼感，以及脸色潮红、头痛、心悸等。

2.肠道感染

包括病毒如诺如病毒和轮状病毒等，细菌如沙门氏菌、空肠弯曲菌和志贺氏菌等，或寄生虫如隐孢子虫等感染，常伴呕吐、腹部绞痛、水泻或血样便和发热；旅行者腹泻为旅途中或旅行后发生的腹泻，多为肠毒性大肠埃希菌感染所致；此外，一些全身感染如病毒性肝炎、流感等都可引起明显的腹泻。

3.药物

如泻药（包括硫酸镁、磷酸钠盐、聚乙二醇、乳果糖、大黄等）、细胞毒性药物（如奥沙利铂等）、非甾体类抗炎药、质子泵抑制剂、抗生素等，尤其是应用广谱抗生素后部分患者可继发艰难梭状芽胞杆菌感染引起假膜性肠炎。

4.其他

如粪块堵塞、盆腔炎症（如急性阑尾炎）、食物过敏、急性缺血性肠病、放疗等均可引起腹泻，偶有剧烈运动后出现腹部绞痛、便急伴恶心呕吐，可能与运动引起促分泌素释放或缺血有关。

【实验室检查和辅助检查】

新鲜粪便检查是诊断急性腹泻病因的重要步骤，发现红白细胞、吞噬细胞提示肠道感染，粪便白细胞和隐血试验有利于鉴别细菌性腹泻；粪乳铁蛋白有助于鉴别炎性和非炎性腹泻。粪培养阳性率低，但重度腹泻、免疫抑制状态者、血性腹泻以及有炎症性肠病基础的患者应及早行粪培养，可发现弯曲杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌、艰难梭菌及真菌等致病菌。此外，耶尔森菌属、邻单胞菌属、肠出血性大肠埃希菌属O157∶H7、产气单胞菌属等因不做常规培养而易漏诊。大便找虫卵和寄生虫适用于时间较长的持续性腹泻、细胞或体液免疫缺陷、血性腹泻等患者，连续检查数日可提高阳性率。通常不需行结肠镜检查，当与炎症性肠病难以鉴别、疑似假膜性肠炎、应用免疫抑制的患者疑巨细胞病毒感染等需行肠镜检查，但需警惕肠穿孔。

【诊断】

急性腹泻多由自限性感染引起，病程在10天以内，根据病史体检，多不需深入检查。按腹泻严重程度需进一步检查的情况有：大量水泻导致低容量、每日便次超过6次、持续时间超过2天、血样便、腹部剧痛、发热（T＞38.5℃）、高龄患者（＞70岁）、或免疫抑制状态的患者。病史线索对急性腹泻的诊断很重要，如伴发热提示感染，进食后起病快提示食物中毒。

【治疗原则】

1.补液

急性腹泻所致死亡多由脱水引起，故首先需评价脱水程度，补充液体和电解质。严重脱水者应予林格氏液或生理盐水，并酌情补充钾和碳酸氢钠。对于清醒的轻中度脱水患者，口服补液盐与静脉补液同样有效。

2.止泻

次水杨酸铋对细菌性腹泻安全有效；阿片类和抗胆碱能药物不推荐；洛哌丁胺可使病原菌延迟排出，但对急性腹泻不伴高热脓血便的患者相对安全；加蒙脱石散及益生菌可缓解症状。化疗和放疗引起的轻-中度腹泻可予洛哌丁胺和非甾体类消炎药，严重腹泻可予奥曲肽。

3.抗生素

怀疑细菌感染时首选喹诺酮类抗生素或利福昔明。

【预防】

避免不洁饮食。轮状病毒疫苗可预防或减轻症状。前往疫区前可予霍乱疫苗注射。

二、慢性腹泻

【病因和发病机制分类】

（一）吸收不良

1.由于解剖结构改变、消化酶的缺乏、微胶粒形成障碍造成的腔内消化障碍，如Roux-Y手术、慢性胰腺炎、小肠细菌生长过度等。

2.黏膜吸收障碍 可由刷状缘营养转运酶缺乏，或广泛疾病破坏小肠黏膜、手术切除或小肠旁路使黏膜有效吸收面积减少。病因有无载脂蛋白B血症、麦胶性肠病、热带口炎、贾第蓝氏鞭毛虫、HIV感染、Whipple病、移植物抗宿主病（GVHD）、短肠综合征等。

3.营养运输至血液循环障碍，其中肠淋巴引流阻塞分为先天性淋巴管扩张和继发性淋巴管扩张如淋巴瘤、结核、缩窄性心包炎、腹膜后纤维化等。常有低蛋白血症，诊断需行小肠黏膜活检。（详见本篇第六章第十一节“吸收不良综合征”）

（二）水样泻

可为渗透性、分泌性、炎症性或混合性。

1.各种泻药

如镁离子磷酸根离子等；乳果糖等不吸收的糖；原发或继发性乳糖酶缺乏者摄入含乳糖食物；非渗透性通便药如酚酞、番泻叶等。

2.肠道快速通过

如高碳水化合物低脂饮食使胃排空增加，肠内容物过快通过肠腔，甲状腺功能亢进者。

3.神经内分泌肿瘤如

（1）类癌综合征：

可致水泻、皮肤潮红、哮喘和腹部绞痛。约1/3类癌患者以腹泻为首发症状。

（2）胃泌素瘤：

常伴难治性或少见部位的消化性溃疡，因分泌大量胃酸引起小肠黏膜损伤而致腹泻；此外，过低的pH可使胰脂肪酶失活和胆汁酸沉淀，引起脂肪消化不良。

（3）血管活性肠肽瘤（VIP瘤）：

罕见，系胰腺非β细胞腺瘤分泌血管活性肠肽等引起，表现为大量水泻，钾、HCO3-大量丢失引起严重脱水、低钾和代谢性酸中毒，可伴有血钙、血糖升高和颜面潮红。肿瘤分泌多种多肽类介质如VIP、前列腺素等，刺激小肠分泌大量液体和电解质。

（4）甲状腺髓样瘤：

可分泌降钙素、前列腺素、VIP、5-羟色胺等引起水泻，出现腹泻时往往肿瘤已有转移。真性分泌性腹泻的特点：①肠黏膜组织学基本正常；②肠液与血浆的渗透压相同；③粪质呈水样，量大，无脓血；④禁食不减轻腹泻。

4.绒毛状腺瘤

结直肠绒毛状腺瘤可引起腹泻，可能与肿瘤分泌前列腺素有关。

5.糖尿病相关性腹泻

糖尿病自主神经病变者肠动力紊乱蠕动过缓，致使结肠型的细菌在小肠定植和过度生长，脂肪、胆盐和碳水化合物的吸收受到影响；同时胰腺外分泌功能不全亦是腹泻的原因。

6.酒精相关性腹泻

可能与饮酒后肠道快速通过、胰腺分泌减少及酒精相关性肠病有关，戒酒并适当补充营养后，腹泻可逐渐好转。

7.病因不明分泌性腹泻

经过各种检查仍有部分病因不明，考来烯胺或洛哌丁胺多有效。

（三）炎症性腹泻

又称渗出性腹泻（exudative diarrhea），可水样或血性腹泻。病因包括：

1.炎症性肠病（详见本篇第六章第十节“炎症性肠病”）。

2.特殊细菌或原虫感染 如肠结核、肠阿米巴感染等。

3.脓肿形成 如憩室炎等。

4.嗜酸性胃肠炎。

5.食物过敏 常在食用海鲜、鸡蛋、坚果或牛奶后出现腹部痉挛、腹泻、呕吐。予泼尼松20～40mg，每日1次，共7～10日有效，依次减去法筛选致敏食物并避免食用可预防。

6.胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎 统称显微镜下结肠炎，其中胶原性结肠炎九成以上为中老年女性，可能与自身免疫或NASIDs有关。

7.蛋白丢失性肠病 包括淋巴管扩张、肠结核、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等。

8.放射性肠炎 放射治疗后可发生临近部位的放射性肠炎，放射量在40～60Gy以上，少数甚至可在治疗后20年才出现症状。早期炎症介质增加，血管内皮细胞、上皮细胞凋亡。治疗往往不满意，柳氮磺胺吡啶和激素等抗炎药及抗生素疗效不佳，考来烯胺、NSAIDs及洛哌丁胺等可能有效。

9.其他疾病 急性肠系膜动静脉血栓可表现为急性血性腹泻伴腹痛，慢性肠系膜血管缺血可表现为水泻，此外白塞病、嗜酸性肉芽肿性血管炎等均可引起腹泻。

渗出性腹泻的特点是粪便含有渗出液和血液，结肠尤其是左半结肠炎症多有肉眼黏液脓便，如有溃疡或糜烂，往往出现脓血便。小肠炎症时往往无肉眼可见的脓血便。

【临床表现】

（一）年龄和性别

功能性腹泻、肠结核和炎症性肠病多见于青壮年，而结肠癌多见于老年男性，但近年来发病有年轻化趋势，显微镜下结肠炎多见于老年人。

（二）起病与病程

炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征和结肠憩室炎等病引起的腹泻，可长达数年至数十年之久，常呈间歇性发作。结肠癌引起的腹泻很少超过两年。

（三）排便情况与粪便外观

病变位于直肠和（或）乙状结肠的患者多有里急后重，每次排便量少，有时只排出少量气体和黏液，粪色较深，多呈黏冻状，可混有血液，腹痛多为持续性，位于下腹或左下腹，便后可稍减轻；显微镜下结肠炎则表现为慢性反复发作的水泻；小肠病变的腹泻无里急后重，粪便稀烂成液状，色较淡，量较多。慢性胰腺炎等吸收不良性腹泻患者的粪便中可见油层漂于水面，多泡沫，含食物残渣，大便有恶臭，质黏不易冲洗；慢性痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、直肠癌等病引起的腹泻，粪便常带脓血；肠结核和肠易激综合征常有腹泻与便秘交替现象；影响睡眠的夜间腹泻多系器质性疾病所致。

（四）伴随症状

慢性腹泻伴发热腹痛时，要考虑克罗恩病、溃疡性结肠炎、阿米巴病、淋巴瘤和肠结核。显著消瘦和（或）营养不良要考虑引起小肠吸收不良的各种疾病、胃肠道肿瘤和甲状腺功能亢进症。伴随关节炎症状的要考虑溃疡性结肠炎、克罗恩病、Whipple病等。腹泻伴少见部位或难治性消化性溃疡要排除胃泌素瘤。吸收不良可伴维生素和矿物质缺少的表现，如铁、叶酸、维生素B12缺乏可引起厌食，感觉异常和共济失调；钙、镁、维生素D缺乏引起搐搦、骨质疏松、骨痛等。

（五）体格检查

长期腹泻营养不良可见双下肢水肿，甲状腺髓样癌可扪及甲状腺肿大，神经内分泌肿瘤有时可发现皮肤潮红，游走性坏死性红斑是胰高血糖素瘤的表现，糖尿病有时可发现自主神经功能失调。

【实验室及辅助检查】

常规粪检白细胞增多，粪隐血阳性，血白细胞、嗜酸性粒细胞或血沉增加，白蛋白下降提示炎症性腹泻。检测血清铁、叶酸、维生素B12、维生素D及凝血酶原时间（维生素K）来评价吸收不良患者的营养状况。

影像学检查：腹平片胰腺钙化提示吸收不良性腹泻。腹部CT、MRI或消化道钡餐可发现胃手术史、胃结肠瘘、盲袢、小肠狭窄、空肠多发憩室、肠动力异常等，这些解剖结构改变易引起小肠细菌过度生长。小肠皱襞增厚则提示淀粉样变、淋巴瘤、Whipple病、淋巴管扩张等。回肠为主的节段性肠壁增厚提示进展性克罗恩病，可伴浆膜渗出和系膜侧梳状征；空肠为主的肠壁均匀分层样增厚符合嗜酸细胞性胃肠炎；放射区域的肠壁水肿提示放射性肠炎。生长抑素受体131碘可定位胃泌素瘤、胰腺内分泌肿瘤及类癌等。

内镜和活组织检查：若麦胶性肠病血清试验（如抗麦胶蛋白抗体，AGAs）阳性，或临床提示小肠黏膜吸收不良，可胃镜行十二指肠远端活检或小肠镜下空肠活检。若抗组织转谷氨酰胺酶（t TG）IgA升高大于5倍且抗肌内膜抗体（EMA）阳性可确诊麦胶性肠病。

【诊断】

慢性腹泻（chronic diarrhea）多数可通过病史、体检、大便常规培养及找虫卵和寄生虫、大便艰难梭状芽孢杆菌毒素测定、大便脂肪测定，以及结肠镜检查和活检等来明确诊断。详细询问大便习惯、大便性状、体重下降情况、近期外出旅游史、食物/牛奶耐受情况，基础胃肠

若腹泻仍原因不明，可检测大便的重量、体积、脂肪、电解质、渗透压、pH值、泻药筛查等。碳水化合物吸收不良常粪pH下降，因细菌分解碳水化合物形成短链脂肪酸，若pH＜5.3常提示单纯碳水化合物吸收不良。正常血清　粪渗透压差[290-2×（粪 Na++粪 K+）]约为50～125，若压差＜50提示分泌性腹泻，若压差＞125，提示渗透性腹泻。粪Mg2+＞50mmol/L，提示含镁泻药所致腹泻。病或肝脏疾病、腹部手术、放疗或化疗、家族史、特殊药物应用史、饮酒史。若每日排便10～20次，禁食无效多考虑分泌性腹泻，若同时伴有难治性消化性溃疡提示胃泌素瘤。

吸收不良性腹泻：高脂饮食（70～100g/d）后粪脂检测是吸收不良的最佳筛查方法，若粪脂检测阴性，应考虑选择性碳水化合物吸收不良或其他原因的水泻；若粪脂检测阳性，则根据临床怀疑进一步检查胰腺外分泌功能，小肠钡剂通过时间，近端小肠黏膜活检，D-木糖呼气试验等；经验性地补充外源性胰酶腹泻改善可诊断胰腺外分泌功能不全。疑寄生虫感染可大便检测虫卵和寄生虫，以及蓝氏贾第鞭毛虫抗原。

水样泻：碳标记或氢标记的呼气试验可评价碳水化合物、胆盐吸收不良或小肠细菌过度生长。通常神经内分泌肿瘤引起的腹泻罕见，若CT发现肿瘤，并有神经内分泌肿瘤综合征表现，可测定相应血浆激素水平。类癌、胃泌素瘤、VIP瘤、甲状腺髓样癌、胰高糖素瘤、生长抑素瘤等血清素和尿5-羟吲哚乙酸升高，血清胃泌素、血管活性肠肽、降钙素、胰高糖素、生长抑素、组胺或前列腺素升高。生长抑素受体放射性核素扫描敏感性高，对诊断卓-艾综合征有价值。

炎性腹泻：粪隐血常阳性，粪白细胞、乳铁蛋白、钙卫蛋白升高提示肠道炎症，胶囊内镜和结肠镜可发现溃疡。蛋白丢失性肠病最敏感的检测是24小时粪白蛋白或α1抗胰蛋白酶定量。

【治疗】

病因治疗和对症治疗都很重要（具体方案详见相关章节）。慢性腹泻诊疗流程详见图15-3-4。在未明确病因之前，要慎重使用止泻药和止痛药，以免掩盖症状造成误诊耽误病情。

主要参考文献

1.Gail AH，Jonathan G，Miguel M.Chapter 41.Approach to the patient with diarrhea.Podolsky DK，Camilleri M，Fitz JG，et al.Yamada's Textbook of Gastroenterology，6th ed.Chichester：John Wiley&Sons，Ltd，2016，735-756.

2.DuPont HL.Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults.N Engl J Med，2014，370（16）：1532-1540.

3.Semrad CE.Chapter 140.Approach to the patients with diarrhea and malabsorption.Goldman L，Schafer AI.Goldman's Cecil Medicine.25th ed.Philadelphia，Pennsylvania：W.B.Saunders company，2016，918-935.