第三节 认识论的医学意义
【原文】至道在微，变化无穷，孰知其原；窘乎哉，消者瞿瞿，孰知其要；闵闵之当，孰者为良。恍惚之数，生于毫厘，毫厘之数，起于度量，千之万之，可以益大，推之大之，其形乃制。黄帝曰：善哉，余闻精光之道，大圣之业，而宣明大道，非斋戒择吉日，不敢受也。黄帝乃择吉日良兆，而藏灵兰之室，以传保焉。
【提要】脏腑的生理功能至精至微，必须细致地探索，不能稍有忽视。
【讲解】“至道”是指上面讲的有关“十二官”的医学理论，意思是说医学理论极其精准、精细，“十二官”虽有定数，但其变化却是无穷的，由于相互之间的联系会演绎出非常复杂的种种情况，故曰“至道在微，变化无穷”。“孰知其原”，怎么能不去探究其中的法理、根源呢！
“窘”是“难”之意，要探究并把握“至道”的法理、根源不是件容易的事，故曰“窘乎哉”。难在什么地方呢？“消者瞿瞿，孰知其要；闵闵之当，孰者为良”，这两句话讲的就是“不相使”的问题。“消”是消耗、削弱之意，“瞿瞿”是搞不清楚、糊糊涂涂的意思，“要”是“要害”之意。即人体种种的消耗，种种的病变，有很多时候是搞不清楚原因的，是很难知道关键所在的。“闵闵”是“深远”之意，是说医学的理论很精当、很深奥，又有多少人能彻底地掌握“十二官”相使的规律呢！“良”者善也、高也，又有多少人能成为医学研究的佼佼者呢！
“恍惚”，是指医学理论还不十分完善，人体这个复杂的系统还有许多未解之谜，尽管如此，“恍惚之数，生于毫厘”，医学的问题要搞得一清二楚心中有数，需要一点一点地去观察、去认识，这是一个逐步积累的过程。“度量”是“可认识”之意，只要从点点滴滴地去发现、去积累，就可以逐渐搞明白，故曰“毫厘之数，起于度量”。认识可从小到大，从不清楚到清楚，从少至多，逐步拓展，故曰“千之万之，可以益大”，终究可以做到“推之大之，其形乃制”。“形”指人体之“形”，泛指医学对人体的认识；“制”是可解释、可理解之意；即一点一点地，从不认识到“毫厘”，从“毫厘”到“度量”，从“度量”到“推之大之”，医学的理论搞清楚了，人这个复杂的生物系统之谜总有揭开的一天，即“其形乃制”。这一论点，是值得我们汲取的，对祖国医学理论要下工夫去钻研，不要一看到君主、将军一类的旧称，就从根本上否定它，这不是科学的态度，这几句话很有道理，很有深度。
文献最后这些话没有什么实质性的内容，只是强调上述的认识是很有价值的。“择吉日良兆”，即选个好日子；“而藏灵兰之室”，把这些理论记下来，好好保存；“以传保焉”，以传给后人。
这第三节内容基本是在“务虚”，但是所谈的这些认识问题是很有现实意义的。
答 疑
问：《灵兰秘典论》为什么会以“心”为十二官之主？这于临床有何现实意义？
我认为，所谓十二官以“心”为主，是强调阳气的重要性。心为阳中之太阳，通于下气，心者生之本，阳气为人体之本，这是中医传统理论的认识。在临床上，对患者来说，往往是不怕其伤阴而怕其亡阳。如在《伤寒论》中，病发展到“三阴”阶段，其治疗的原则是首先要保护人体的阳气，病人只要有一分阳气在就有一分生机。如心血管病，从临床的治验来看，重视心气、心阳是主要的、基本的治疗原则，即使是用活血化瘀法，也还是要在扶持心气、心阳的基础上进行，气不行血才瘀嘛，阳衰阴盛是血瘀的基本病机。所以“心”为十二官之“主”的认识，是在强调阳气的作用，这在临床上是有现实意义的。
问：为什么说十一脏要取决于“胆”？它的现实意义又是什么？
所谓十一脏取决于“胆”，这是在强调人体生发之气的作用。五脏、六腑，包括“心”，都需要接受天阳的生发之气。在李东垣的学术思想中非常重视这一点，李东垣的“补中益气汤”“清暑益气汤”“生阳益胃汤”，在使用人参、黄芪的同时，还要用有助长生发之气的辛散药，如防风、柴胡、羌活、秦艽等。其学术继承者罗天益、汪石山对这个学术思想大加发挥，认为凡用补药，稍用一点有升散性的药物，会增加补药的效果。什么道理？这就是“取决于胆”的意义所在，“胆”含有少阳生发之气，每一脏腑的功能要想维持正常，都要借重于其“生发之气”。
问：脏腑学说中究竟以何脏为主？
关于上述的所谓“强调”，不能绝对化。如《难经》提出“命门”的概念之后，后来者赵养葵、孙东宿等，便提出“命门”为一身之主，这也只是在强调肾中之元阳而已。赵养葵在《医贯》中讲，为十二官之主者不是“心”而是“肾”，是肾中之“命门”；又如李东垣强调后天之本，强调“脾胃”，等等。对这些强调，不应视作是矛盾的，而只是对人体重要生命元素的一种强调方法而已。我们要掌握的是这种“强调”所表达的学术思想，结合到临床上，要依据临床的实际来运用这些理论知识，不能绝对化。《灵兰秘典论》说“心”为十二官之主，不管什么病都去扶“心阳”，《六节藏象论》说十一脏取决于“胆”，又不管什么病都去强调“升散”而排除其他，这都是绝对化。之所以如此，因为临床上遇到的情况都是具体的，表现不同，病位也就不同，脏腑间所形成的关联关系也会不一样，抓住主要矛盾，找出关键所在，总是辨证论治的要点所在。
问：文中的“治节”是指什么？
“治节”是指“肺主宗气”的功能，肺主之“宗气”可使全身的营卫之气有规律地运行，营气、卫气行于人体是定时、定量的，即昼夜五十周于一身。营气、卫气的运行是要靠“宗气”来推动的，所以“宗气”是人体的动气，如发声、运动、呼吸、循环等都离不开“宗气”的推动，这是肺主治节的意义所在。
所谓“治”是调理、控制的意思，“节”是节律，“治节”可以理解为“调节”。特别是肺的治节，在科学还没有出现的古代，唯有肺的治节是可以通过呼吸计算出来的，如心率一样可以计数，而其他器官活动都不可计数，这是“治节”的另一种含义。
问：文中“肝主谋略”的临床意义是什么？
“谋略”与“将军”是相对待的两个词，“将军”代表刚强的一面，“谋略”代表柔和的一面。肝含相火，其性为阴中之阳，通过若干临床观察，肝脏过“刚”即会生病，需要有柔和之性来调节，所以提出用“谋略”来调节“将军”之刚勇，这样刚柔相济才能够充分地体现出肝的曲直之性。
在临床上，一般肝病不是“刚”过，就是“柔”过。就“刚”而言，肝阳最容易亢奋，肝火最容易上逆；就“柔”而言，肝气极易郁积不疏，曲而不直。“将军”一词是对“木”性之“直”的形象化表达，“谋略”一词是对“木”性之“曲”的形象化表达，深入地理解“将军”与“谋略”的对待关系，掌握肝脏刚柔相济的特性，这对临床是很有意义的。