第二节　文献综述范例

文献综述往往是开展中医临床研究的第一步，目的是通过全面获取、分析研究相关文献，对所要研究的领域进行全面、深入的了解和掌握，对该领域的历史渊源、最新进展、存在问题等诸多方面进行系统梳理，寻求解决科学问题的方向和线索，奠定中医临床研究的坚实基础。

一、研究题目

文献综述的题目一般应概括说明论文研究的核心内容，常用“概况”、“综述”、“进展”等说明论文的类型为综述类。论文题目不宜过大，给人一种过于宽泛、笼统之感，如“小柴胡汤的临床应用”等，因古往今来小柴胡汤在临床应用极广，很难在一篇论文有限的篇幅内很好地论述。因此，例文题目对论文的研究论述内容进行了限定，“消渴丸上市后临床再评价文献综述”。有时即便这样限定之后，检索到的文献量仍然很大，或者作者主要关注其中的某一方面，就可以对题目进行进一步限定。本范例题目为“消渴丸上市后临床再评价有效性和安全性文献综述”。

论文摘要常采用目的、方法、结果、结论的四段式结构，文献综述的摘要如果不适合这种模式，也可以采用陈述式，对论文的主要内容进行概括性介绍。

二、研究目的

文献的掌握和更新又贯穿中医临床研究的全过程，无论是研究初始阶段、研究开展过程中还是研究总结阶段，都需要对文献全面、深入、与时俱进地掌握，这些都离不开文献综述。在这个过程中，研究初始阶段如果更需要“综”，即对文献、研究进展的全面、综合性掌握，随着研究越来越深入，对文献掌握会更趋向于“述”，即述评、分析、研究，这些都是服务于中医临床研究，保证其科学性，有利于中医临床研究的顺利开展。

文献综述的研究目的一般在论文开头部分进行说明，例文“消渴丸上市后临床再评价文献综述”的研究目的即是，“为指导临床合理用药，促进产品可持续发展，同时更好地为广大人民群众的健康服务，本文进行文献研究，以便为消渴丸进行上市后再评价提供文献基础和依据。”

三、研究内容

文献综述的研究内容根据研究目的确定，体量应大小适宜，研究内容过多，难以在一篇综述中论述详细、透彻；研究内容过少，则会造成言之无物，论文单薄空洞。

例文“消渴丸上市后临床再评价文献综述”的研究内容是通过研究消渴丸上市后临床再评价文献，了解消渴丸的有效性、安全性和经济性。

四、研究方法

文献综述一般在“材料与方法”部分介绍文献研究的方法，包括文献来源、文献检索、收集、筛选、分类、整理的情况，应尽可能详细说明，以便于读者对研究结果的科学性、可靠性作出正确的评估。

（一）文献检索

1．制订检索计划

根据临床研究的需求明确文献研究的目的。之后，就要制订文献检索计划。需要确定检索的信息源（如数据库）、检索方式、检索词和检索式、限定条件等。

2．常用文献数据库

为全面搜集资料，需要按照已经制订的检索计划，在各种信息源中查找文献。包括：常用数据库、专业数据库、政府网站、会议摘要、学术论文集、灰色文献等。

常用的中文数据库包括：中国中医药期刊文献数据库（http://www.cintcm.ac.cn）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据资源系统、中文生物医学期刊数据库（CMCC）、维普资讯（http://www.cqvip.com）、中医药报刊数据库、国家科学技术图书文献中心（http://www.nstl.gov.cn/index.html）、中国国家图书馆联机公共目录（http://www.nlc.gov.cn/）、专利（http://www.patent.com.cn）、成果（http://www.nast.org.cn/），外文数据库包括：PubMed、EMBASE、CL等。

3．文献检索

目前常用的检索方式是计算机检索，有时还可以采用多个数据库的跨库检索，非常方便、快捷。但如果查找早期文献，或者没有被电子数据库收录的文献，有时也应用手工检索或手工与计算机结合的方式，以全面收集相关的文献。

完善的检索策略是同时使用受控词与自由词，并用逻辑运算符，如逻辑“与”（“AND”）、逻辑“或”（“OR”）、逻辑“非”（“NOT”）等予以合理组合。运用“AND”时检出结果同时含有这两个或多个检索词。通过“OR”检索，检出的文献可同时含两个或只含其中的一个检索词。在两个检索词间加一个运算符“NOT”，检出的文献是在含前一个检索词的记录中去掉含后一个检索词的记录。如neoplasm not breast。有时需要对文献进行其他限定，如发表年限、文献语言种类、研究人群、研究类型等。

运行、复查和修订检索策略是得到最佳检索结果的重要步骤之一。通过运行拟订的检索策略，仔细检查检索到的文献，以确定是否还有其他一些相关的检索词可以增加以修正检索策略。一般来说，如果检索出大量不相关的文献，则该检索策略就需要修正。同样，如果检索出的文献量比预计的要少时，则需要修正检索策略以提高敏感度。

（二）文献筛选

1．文献收集

检索后首先应进行文献收集，包括电子版文献全文下载、纸质文献复印（应注意文献出处的完整性）。

2．文献筛选和整理

根据研究目的对文献进行初步的整理，剔出重复、无关、非主题文献，并可以进行分类、排序、编目等。

对纳入分析的文献，应确定文献纳入标准、排除标准，并由研究人员进行独立的文献筛选。同时，应记录并说明纳入和排除文献的数量和理由。

在文献筛选中，可以使用文献管理软件，如Reference Manager、EndNote、ProCite等，有助于文献管理。

（三）资料分析

根据不同的资料采取不同的分析方法，包括进行定性分析或恰当的统计方法。若纳入的研究可信度不高、不能满足综述的要求或不能解决现有问题，可以调整文献检索策略重新检索，或根据工作需要提出下一步的研究计划。

（四）例文导读

既往很多文献综述对文献研究的方法描述很少，或忽略不计，这使读者很难判断采用文献的可靠性，以及文献综述结论的科学性、适用范围和外推性。由于循证医学的发展和循证理念的普及，现在的文献综述越来越重视对研究方法的描述和说明。例文“消渴丸上市后临床再评价文献综述”在“材料与方法”部分介绍了文献研究的方法。

1．文献来源

文献检索时间2008年7月，检索的主要数据库包括中国医院数字图书馆（CNKI /CHKD，1994—2008年）、中国生物医学文献数据库（CBM，1979—2008年）、万方数据群。外文文献检索PUBMED，EMBASE，CL数据库，以“Xiaoke pills /Xiaoke Wan”为检索词。

2．文献检索、收集与整理

采用跨库检索，检索词“题名”OR“关键词”为“消渴丸”。外文文献检索以“Xiaoke pills /Xiaoke Wan”为检索词。

文献检索采用国际循证医学中心/Cochrane协作网工作手册标准，计算机检索。纳入文献包括检索数据库所得的文献及企业提供的文献。

将检索的电子版文献全文下载，纸质文献进行复印。将多个数据库检索的重复文献、无关文献及非主题文献进行剔除。根据文献内容分类、排序并编目。

五、技术路线

撰写文献综述的主要步骤可以表述为技术路线图（图2-2）。

六、结果及结论

文献综述应对文献研究的结果进行详细描述，结合相关研究进行讨论，结尾部分应概括本文的结论，指出当前研究中的不足，提出未来进一步研究的方向。同时还应说明结论的外推性。

“消渴丸上市后临床再评价文献综述”在“结果”部分首先描述了“文献概况”，然后分别对“消渴丸”的有效性、安全性、经济学进行了描述。

（一）文献概况

这其中报告了所有检索得到的中文和外文文献量、分别来自何种数据库；纳入文献的数量、文献内容的分类以及各自所占百分比等，这会使读者对综述的文献有一个基本了解。

“文献概况”部分内容：

CNKI的文献共有152篇，包括CHKD期刊全文数据库125篇，CHKD博硕士学位论文全文数据库0篇，CHKD会议论文全文数据库8篇，CHKD报纸全文数据库19篇；CBM408篇；万方数据库526篇。进行人工剔重、剔除文摘、非论文的文献，以及提及“消渴丸”但不主要论述“消渴丸”的文献，获得文献共352篇，将检索的文献分为临床研究247篇（不良反应109篇，疗效评价108篇，糖尿病并发症30篇），占全部文献的70.2%；实验研究及质量控制72篇，占全部文献的20.5%；其他33篇，占全部文献的9.3%。以“题名”OR“关键词”为“格列本脲/优降糖”为检索词，人工剔除后，获得中文文献223篇，其中，临床研究112篇（不良反应66篇，疗效评价46篇），占全部文献的50.2%；实验研究42篇，占全部文献的18.8%；药学48篇，占全部文献的21.5%；其他21篇，占全部文献的9.5%。外文文献检索Medline，EMBASE，Cochrane Library数据库，以“Xiaoke pills /Xiaoke Wan”为检索词，未检索到文献。

（二）有效性文献研究

在例文2的“有效性”部分，描述了纳入研究的文献包括随机对照试验、非随机对照试验以及观察性研究，并概述了文献报告的几个不同临床研究来说明消渴丸的临床疗效。在描述临床研究时，说明了文献作者、临床研究的类型、病例分组和数量、对照药物以及药物的剂量、疗程、取得的疗效、疗效特点等。如：

赵玉春等通过消渴丸组与优降糖组各100例对照研究表明，消除症状时间短，总有效率92%，治疗前后有显著差异。消渴丸集中西药之长，补其不足，见效快、副作用小、疗效确切，既有调理治疗消渴之本的优势，又能保护器官增强体质，对气阴两虚证有良好的改善作用。对血糖稳定性好，疗效持久，可以长期服用，最小剂量3～5丸，日服2次即可使血糖稳定在理想水平。

吴继良报道消渴丸治疗糖尿病临床疗效观察，采用消渴丸组（192例）与磺脲类药组（95例）、双胍类药组（63例）对照，治疗2个月，结果治疗组有效率98%，磺脲类药组有效率70.5%，双胍类药组有效率57.1%，治疗组与2个对照组相比，疗效及血糖、尿糖、血液流变学和血脂检测指标差异显著（P＜0.01），说明消渴丸治疗糖尿病优于单纯应用西药组。1～3个月随访，治疗组173例，随访率92%，均能显著地控制症状、稳定血糖；对照组1随访47例，随访率70.1%；对照组2随访24例，随访率66.7% （有效随访），均有50%～75%血糖不稳定，而且症状有加重现象。对西药治疗无效的患者给予消渴丸治疗，症状及血糖均较好地得到控制。实践证明消渴丸不仅能有效地治疗各型糖尿病，而且在应用其他降糖药疗效不佳的情况下改用消渴丸，也有较显著的效果。

陈刚等采用多中心、随机对照方法观察消渴丸组（304例）与格列本脲对照组（101例）治疗气阴两虚证2型糖尿病的疗效和安全性。结果消渴丸的降糖效果与格列本脲相当，消渴丸对气阴两虚证的改善（显效率45.07%，有效率48.68%）优于格列本脲（P＜0.01）。

石美雅选择162例中医辨证为气阴两虚证的2型糖尿病患者，随机分为试验组98例和对照组64例，分别给予消渴丸和优降糖治疗，3个月为1个疗程，显效病例均用药观察半年以上。远期随访结果表明，试验组继发性失效率为9．88%，对照组为26.83%，前者极显著低于后者（P＜0.01）；失效患者消渴丸使用时间平均为（3.74±1.34）年，优降糖为（1.96±1.08）年，前者亦极显著长于后者（P＜0.001）。

陈斐娟报道了诺和龙与消渴丸治疗2型糖尿病的疗效对比研究，2组各50例，治疗组诺和龙1mg餐时口服，每天3次，对照组给予消渴丸3～5粒餐前30分钟口服，每天3次。2组均根据血糖值调整用药剂量，且治疗期间不用其他降血糖药物。诺和龙组总有效率为88%，无低血糖发生；消渴丸组总有效率为72%，低血糖发生率为18%。2组总有效率及低血糖发生率相比均有显著性差异（P＜0.01）。2组治疗前后肝、肾功能和血液生化检测均无明显变化。文献还报道了消渴丸辅助治疗糖尿病性胃轻瘫、糖尿病性阳痿、糖尿病合并冠心病可收到较好的疗效。

综上所述，消渴丸有稳定、可靠的降血糖作用，对气阴两虚证有治疗作用，能很好地改善糖尿病症状，安全性较好，并对治疗糖尿病并发症有一定作用。

（三）安全性文献研究

在范例2的“安全性”部分，描述了文献中报告的不良反应的类型（低血糖反应、过敏反应、脱发）以及引发不良反应的因素。不良反应的类型如下。

1．低血糖反应

消渴丸最常见的不良反应是低血糖症，严重程度不一，包括低血糖引起的昏迷、脑病，甚至导致死亡。在一组134例60岁以上老年糖尿病患者中，27例发生低血糖，其中8例因服消渴丸所致，占29.6%。文献报道，治疗剂量可能发生低血糖反应，2型糖尿病患者服消渴丸6～10粒，每天3次，并控制食量及糖类摄入，引起低血糖反应；甚至小剂量也可能导致低血糖反应，如1例口服消渴丸8粒/次，每天3次。查空腹血糖3.3mmol/L，遂将消渴丸减为5粒/次，每天3次，嘱适当增加饮食，次日晚出现嗜睡等症状；另1例口服消渴丸6粒，每天3次，均可引起低血糖昏迷。

低血糖脑病：文献报道22例消渴丸致低血糖脑病患者均有精神症状和意识障碍表现，13例伴有交感神经兴奋症状，出现不同程度心悸、饥饿感、面色苍白、心动过速；其中昏迷14例，出现癫痫样发作3例，谵语5例，躁动8例，嗜睡6例，失语3例，偏瘫2例。发作持续时间最短30分钟，最长16小时（平均2小时）。有的患者反复多次发生，同一患者各次发作持续时间亦不相同，服药后距发作时间最短1天，最长5.5天（平均2.5天），多于清晨或饭前发生。血糖0.6～2.4mmol/L，平均1.5mmol/L。入院1～3天内行脑CT或MRI检查，均未提示出血或新近梗死灶。静脉注射葡萄糖注射液后，10分钟～3小时意识转清，神经系统局灶症状、体征消失。以后经多次空腹及餐后2小时血糖测定，其中16例排除糖尿病，2例仅经饮食控制、运动使血糖维持正常，4例调整降糖药物，控制理想。

2．过敏反应

文献报道，口服消渴丸可能发生过敏性休克。磺胺类药物可引起变态反应者应慎用消渴丸，特别是一些超敏体质的患者更应禁用。

3．脱发

有报道指出口服消渴丸引起脱发，分析认为是消渴丸所含优降糖引起，较为少见。

引发不良反应的因素包括：老年人、糖尿病并发症患者、肝肾功能损害者（如肾脏疾病、肝炎）易发生低血糖反应。低血糖诱因有发病前进食量不足，但未监测血糖，未调整降糖药物剂量；或近期服用降糖药剂量增加；也可无明确诱因。有肾脏疾病或高龄患者服用消渴丸后排泄缓慢，在体内蓄积，易致低血糖。时间长者，易引起低血糖昏迷，尤其是老年人。因老年人摄食少，抗胰岛素激素如胰高血糖素、肾上腺素分泌障碍均可诱发低血糖反应，再者老年人易于发生糖尿病性神经病变，故急性低血糖症状可以被掩盖。糖尿病肾病出现肾功能不全或糖尿病患者合并慢性肾功能不全时，应避免使用消渴丸，因其中所含的格列本脲通过肾脏排泄，肾功能不全患者易引起蓄积中毒而导致低血糖昏迷。有的患者口渴、小便频数，误认为是“消渴病”，自购消渴丸服用，这属于误服。

七、讨论

“消渴丸上市后临床再评价文献综述”在“讨论”部分对文献研究结果进行总结，提出当前存在的问题及解决问题的建议。表述如下。

根据目前文献，消渴丸在治疗2型糖尿病方面有比较可靠的疗效，但其安全性问题也比较突出。文献研究显示，消渴丸的很多不良反应是由于用药不当而引起的，针对这一情况提出以下建议，以促进消渴丸的临床合理用药。

（一）为修改药品说明书提供依据

根据《药品包装、标签和说明书管理规定（暂行）》对药品说明书统一格式的要求，完整的中药说明书应包括药品名称、性状、主要成分、药理作用、功能与主治、用法与用量、不良反应、禁忌证、注意事项、规格、贮藏、包装、有效期、批准文号、生产企业等15个记载项目。目前的消渴丸说明书虽然有“含有格列本脲”的内容，但是标示不明显，大多数患者并未知晓，容易认为消渴丸是纯中药制剂而忽略其可能引起的低血糖等不良反应。未说明所含格列本脲的剂量。建议在“药品说明书”中：①应明确说明具有降血糖作用，适合何种类型、程度的糖尿病患者服用。②药品“成分”中的格列本脲应作出醒目的标识，并在宣传中对此点加以强调，以引起使用者的注意。③应补充从小剂量开始服用，以及与血糖水平相对应的参考剂量。④目前“不良反应”项目空缺。应根据上市后监测及文献报告的情况，说明可能发生的不良反应以引起重视、加以预防。同时，还应说明发生不良反应如“低血糖症”时的常见症状、一般处理方法，预防方法如经常监测血糖、在医生指导下服用等。⑤“注意事项”应明确“服用本品时严禁加服同类降血糖化学类药物”，并应添加“严格在医生指导下使用该药物”。

（二）加强临床合理使用

1．应首先明确糖尿病诊断，对可疑糖尿病者应先饮食控制，体育锻炼，不要急于选用降糖药物尤其是作用较快的消渴丸、优降糖等，对于初发的糖尿病者宜选择作用缓和的降糖药物，治疗应从小剂量开始，逐步调整，使血糖控制满意，而不要片面追求迅速将血糖降至正常范围。

2．慎重调整剂量　消渴丸每粒含有格列本脲0.25mg，调整剂量要慎重，增加幅度每日不超过5粒，增加速度以每周1次为宜。因个体差异很大，用药要个体化，从小剂量开始（5～10粒/日，每日1次），并根据进食量和活动量，心、肝、肾功能状态及血糖变化进行调整。

3．注意合并用药　避免与增强磺脲类作用或延缓磺脲类排泄的药物合用，如大剂量水杨酸类、保泰松、氯贝丁酯、丙磺舒、β受体阻断药等。

4．注重低血糖反应　要认识到低血糖是消渴丸主要的严重不良反应。酗酒、摄食差、活动量增加，心、肝、肾功能受损，以及使用能增强消渴丸的降糖作用（如磺胺药等）或延缓其排泄（如丙磺舒等）的药物，更能增加低血糖的危险。同时老年患者发生低血糖时因调节激素的功能差，常缺乏肾上腺素样作用表现者，要引起重视。

5．强化低血糖的正确处理　纠正低血糖的治疗要及时有效，一旦发生低血糖昏迷，要立即静脉注射葡萄糖，患者苏醒后要密切监测和加餐，必要时每1～4小时给1次甜食，持续观察时间一般不少于5天。

（三）加强糖尿病宣传教育

做好糖尿病患者的宣传教育，耐心向患者及家属讲解糖尿病的健康常识、用药注意事项、可能发生的不良反应、应对措施，尤其是应让患者知晓消渴丸并非纯中药制剂，其中含有化学药格列本脲；同时让患者掌握低血糖的自我识别和早期的自我救治知识，减少意外情况的发生。