第二章　中医药文献综述、系统综述及范例

第一节　基本原理

一、概述

文献综述是研究者在其提前阅读过某一主题的文献后，经过理解、整理、融会贯通，综合分析和评价而组成的一种不同于研究论文的文体。文献综述的格式与一般研究性论文的格式有所不同，这是因为研究性论文注重研究的方法和结果，而文献综述重在介绍与主题有关的详细资料、动态、进展、展望以及对以上方面的评述。系统综述（systematic review）是一种有别于传统综述的全新的文献综述形式，是指针对某一具体的临床问题，全面、系统地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，基于临床流行病学严格评价文献的原则和方法，逐个进行严格评价和分析，筛选出符合质量标准的文献，进行meta分析或定性合成，得出综合可靠的结论。同时，随着最新临床研究的出现进行及时更新，并随时提供最新的知识和信息。

meta分析作为一种统计学方法，其运用定量描述方法，分析和合成纳入研究结果，并根据纳入研究定量数据的异质性大小来决定是采用固定效应模型还是随机效应模型进行合并分析。meta分析不是系统综述必需的部分，因为并非所有纳入的研究均能提供可供合成的数据。

二、研究方法

叙述性文献综述是一种定性描述的研究方法，根据作者对临床、基础、应用基础研究领域的认识和相关学科的了解，回顾分析该领域某段时期的研究文献，评价研究结果的价值和意义，发现存在的问题，为将来的研究方向提出建议，使读者能在短时间内了解该领域研究的历史、现状和发展趋势。叙述性文献综述相对于系统综述而言，写作无固定的格式和规程，也没有评价纳入研究质量的统一标准，其质量高低受作者专业水平、资料收集广度及纳入文献质量的影响很大，不能定量分析干预措施的总效应量。不同作者对同一问题的研究很可能得出完全不同的结论。因而，考虑到系统综述的重要性，本节主要阐述系统综述的研究方法，叙述性文献综述的方法在范例中一并介绍。

（一）确定题目

提出需回答的问题，明确研究目的，并根据问题及目的确定题目，再撰写系统综述最重要和最基本一步，只有根据提出的问题才能确定收集什么样的资料，纳入什么试验，提取什么数据等。一个好的研究问题应包括以下四个要素。

1．研究对象　所患疾病类型及其诊断标准、研究人群的特征和场所。

2．研究的干预措施或进行比较的措施。

3．研究的设计类型　如治疗性研究主要选择随机对照试验，病因或危险因素研究选择病例-对照研究或队列研究等。

4．主要研究结果　重要的疗效判断指标或者极严重的不良反应/事件；这些要素对指导查询、筛选和评价各个临床研究，收集、分析数据及解释结果的应用价值十分重要，必须准确、清楚地定义。例如：参芪扶正注射液联合常规用药（干预措施）对心力衰竭患者（研究对象）的疗效（研究结果）如何？随机对照试验（设计方案）的系统综述，这一问题就包括了上述四个要素。最终的题目也可以确定为：参芪扶正注射液联合常规用药对心力衰竭患者疗效影响的随机对照试验的系统综述。

当然为了避免重复，在确定进行某一临床问题的系统综述前，应进行全面、系统的检索，了解针对同一临床问题的系统综述或meta分析是否已经存在或正在进行，如果有，其质量如何？是否已经过时？如果现有的系统综述或meta分析已过时或质量差，则可考虑进行更新或重新再做一个新的系统综述。

系统综述的题目确立后，需要制订计划书，内容包括系统综述的题目、背景资料、目的、检索文献的方法及策略、选择合格文献的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法等。原则上，系统综述研究的问题必须在制订计划书和收集文献前确定，以避免作者根据原始文献的数据信息和结果改变系统综述的题目及内容，导致结论的偏倚。但由于系统综述是对现有文献资料的分析和总结，受原始文献的制约，如果不了解与题目相关的资料信息和内容则难以确定一个好题目。因此，在进行系统综述的过程中如果要改变题目或评价的内容，必须明确回答原因及动机，并相应修改查寻文献和收集文献的方法。

（二）检索文献

系统、全面地收集所有与研究问题相关的文献资料，是系统综述与叙述性文献综述的重要区别之一。为了避免“发表偏倚”（publication bias），应围绕要解决的问题，制订相应的检索策略（包括检索工具及每一检索工具的检索方法），采用多种渠道和系统的检索方法。除发表的原著之外，还应收集其他尚未发表的内部资料以及多语种的相关资料。可以从以下两方面检索需要的文献。

1．计算机检索，如MEDLINE、EMBASE、The Cochrane Library、web of science等国外的文献数据库及国内的如维普（VIP）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、中国医学文献计算机检索数据库（CBM）等。

2．除了利用文献检索熟悉的期刊外，系统综述还强调通过与同事、专家和药厂联系以获得未发表的文献资料，如学术报告、会议论文集或毕业论文等。这里需要指出的是，由于研究者本人及出版机构有不愿意发表的阴性结果的倾向，所以杂志上发表的文章多以阳性结果的文章居多。如果系统综述只包括发表的试验而遗漏了未发表的试验，就容易导致“发表偏倚”而导致结果欠真实可靠。因此，为避免因发表偏倚的存在，应尽一切可能，收集所有与研究问题相关的发表或未发表的文献进行系统综述。

（三）筛选文献

筛选文献是指根据提出的研究问题，确定文献的纳入与排除标准，进而从收集到的所有文献中筛选出能够回答研究问题的文献资料。因此，选择标准应根据确立的研究问题及构成研究问题的四要素，即研究对象、干预措施、研究的设计方案和主要研究结果制定而成。

文献资料的选择应分三步进行（图2-1）。

1．初筛

根据检索出的引文信息如题目和摘要筛除明显不合格的文献，对肯定或不能肯定的文献应查出全文再进行筛选。

2．阅读全文

对可能合格的文献资料，应逐一阅读和分析，以确定是否合格。

3．与作者联系

一旦被排除的文献将不再录用，因此，因文中提供的信息不全面而不能确定，或者有疑问和有分歧的文献应先纳入，通过与作者联系获得有关信息后再决定取舍或在以后的选择过程中进一步评价。

（四）评价文献质量

纳入原始研究文献的质量直接影响最后系统综述的质量。评价文献的质量是指评估单个临床试验在设计、实施和分析过程中防止或减少系统误差（偏倚）和随机误差的程度，以作为纳入原始文献的阈值、解释不同文献结果差异的原因、进行系统综述敏感性分析和meta分析时给予文献不同权重值的依据。标准的文献按照Cochrane手册5.0要求，采用由Cochrane协作网的方法学家、编辑和系统综述员共同制订的新的“对随机对照试验偏倚风险的评估工具（Version 5.1.0）”，对纳入的研究进行方法学质量的评价主要包括：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。针对每一项研究结果，对上述6条作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。①、②、⑤是评估每一篇纳入研究的偏倚风险，其余3条则需针对每一篇纳入研究中的不同研究结果进行评估，强调同一研究中不同结果受偏倚影响程度不同。偏倚风险评价结果不仅要有文字和表格描述，还要求有图示，更形象、直观地反映偏倚情况。此评估工具对每一条判断均有明确标准，减少了评估者主观因素的影响，保证评估结果有更好的可靠性。

同时为了避免选择文献和评价文献质量者的偏倚，可以考虑一篇文章多人或盲法选择和评价，也可采用专业与非专业人员相结合的共同选择和评价的办法，对选择和评价文献中存在的意见分歧，可通过共同讨论或请第三人判断的方法进行解决。

（五）提取数据

确定纳入的研究分析文献后，要对各个试验的资料进行提取。为了避免选择性偏倚，必须由两位研究者独立进行。收集的资料一般包括以下几方面的内容。

1．一般资料

如纳入文献的题目、第一作者的姓名、发表年限等。

2．研究特征

如纳入文献中所涉及的研究所实施的地点及时间；研究对象（如冠心病患者、肿瘤患者）的一般特征（基线、年龄、性别、病程、合并病等），干预措施（试验组所采取的用药方案及剂量，对照组采用的相应用药方案及剂量）。

3．结果测量

如疗效指标、复发率、不良反应发生率、失访情况等。

（六）分析资料和报告结果

对于收集的资料，可采用定性或定量方法进行分析，以获得相应的结果。

1．定性分析

定性分析是采用描述的方法，将每个临床研究的特征按研究对象、干预措施、研究结果、研究质量和设计方法等进行总结并列成表格，以便浏览纳入的研究情况、研究方法的严格性和不同研究间的差异，计划定量合成和结果解释，因此，定性分析是定量分析前必不可少的步骤。

2．定量分析

定量分析包括三方面：①检验多个研究结果合并后的总效应是否具有同质性。若多个研究结果合并后的总效应具有同质性，可使用固定效应模型。若多个研究结果合并后的总效应不具有同质性，可使用随机效应模型。②针对各试验的统计量进行合并，其中对于分类变量，可选择比值比（odds ratio，OR）、相对危险度（relative risk，RR）、危险度差值（risk difference）等作为效应量表示合成结果；对于连续性变量，当结果测量采用相同度量衡单位时应选择加权均数差值（weighted mean difference），而当结果测量采用不同的度量衡单位，如疼痛评分在不同研究中采用不同的量表时，则应选择标准化的均数差值。

（1）同质性检验：

指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。如果检验结果有显著性差异，应解释其可能的原因并考虑进行结果合成是否恰当。确定各研究结果是否同质有两种方法：一是作图观察各研究结果的效应值和可信区间是否有重叠，如果可信区间差异太大，则不适合将不同研究的结果进行合成；另一种方法是进行同质性检验（检验），如果同质性检验有显著性差异，则不宜将不同研究的结果进行合成或选择随机效应模型合成结果。

（2）敏感性分析：

指改变某些影响结果的重要因素，如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法（固定效应模型或随机效应模型）和效应量的选择（比值比或相对危险度）等，以观察合成结果和同质性是否发生变化，从而判断结果的稳定性和强度。

（七）解释系统综述的结果（讨论和结论）

在解释系统综述时，必须基于研究的结果，内容应包括以下几点。

1．系统综述的论证强度　取决于纳入研究的设计方案和每个研究的质量、是否存在重要的方法学局限、合成结果的效应值大小和方向、是否存在剂量-效应关系等。

2．推广应用性　在确定系统综述结果的应用价值时，首先应考虑干预措施对患者的利弊关系，其次应考虑纳入系统综述的研究，其研究对象是否与你的患者情况相似？是否存在生物学和社会文化背景、依从性、基础危险度等方面的差异。

3．如果现有的资料尚不足以下结论，那么有何种趋势，提出是否应该进一步进行临床试验的建议。

（八）更新系统综述

系统综述的更新是指在系统综述发表以后，定期收集新的原始研究，按前述步骤重新进行分析、评价，以及时更新和补充新的信息，使系统综述更完善。