第二章 呼吸内科专业临床药师药学监护案例

第一节 药学监护完整案例系统解析

案例1 一例支气管哮喘急性发作患者的药学监护

一、案例背景知识简介

支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床控制期。哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。临床研究和实践结果表明，哮喘的规范化诊断和治疗，特别是实施有效的全程药学监护和管理，对于提高哮喘的控制水平、改善患者的生活质量具有重要作用。

二、病例基本情况

患者，女性，43岁。身高160cm，体重60kg，BMI 23.4kg/m2。入院时间为2019年3月26日，出院时间为2019年4月9日。

现病史：

患者于5年前无明显诱因出现气促、憋喘、呼吸困难，给予沙丁胺醇气雾剂、氨茶碱、盐酸氨溴索等（具体用法用量不详）镇咳、平喘处理后好转。此后憋喘、呼吸困难反复发作，多在冬、春季发作，发作时伴喉中哨笛音，夜间和凌晨症状明显，予以沙丁胺醇气雾剂、“民间药物”等处理后可好转。3年前明确诊断为“支气管哮喘”，未行规范的药物治疗。1日前吸入刺激性烟味后再次出现胸闷、憋喘，自行使用沙丁胺醇气雾剂后无明显好转，憋喘加重，呼气困难，周身冷汗，呈端坐位，不能活动，伴少量白痰，无发热、流涕、胸痛等。于2019年3月25日就诊于急诊科，考虑“支气管哮喘急性发作”，予以氨茶碱、异丙托溴铵、布地奈德平喘，莫西沙星抗感染治疗后，患者的憋喘无明显好转，为进一步诊疗收入院。患者自本次发病以来精神紧张，呈端坐位，体力正常，食欲、睡眠差，大小便正常。

入院查体：

体温37.3℃，脉搏102次/min，呼吸24次/min，血压104/62mmHg。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，吸气时胸骨上窝和左、右锁骨上窝明显凹陷，双肺可闻及弥漫性呼气相哮鸣音，呼气相延长。心率102次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规（2019年3月26日）示WBC 8.62 × 109/L，N% 64.7%，嗜酸性粒细胞百分率（percentage of eosinophil，E%）0.9%，IL-6 20.93ng/L，CRP 1.96mg/L，PCT 0.02μg/L。血生化（2019年3月26日）示GPT 37.8U/L，GOT 34.4U/L，Glu 6.34mmol/L，钾4.0mmol/L。动脉血气分析（2019年3月26日）示pH 7.41，PaO₂ 86mmHg，PaCO₂ 40mmHg，SaO₂ 97%，实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB）25.4mmol/L，标准碳酸氢盐（standard bicarbonate，SB）25.5mmol/L，BE 0.7mmol/L。肺部CT（2019年3月26日）示双肺未见异常病灶，无异常结节、斑片状病灶，肺门淋巴结未见异常肿大。

既往史：

变应性鼻炎病史8年，冬、春季发作。

家族史：

生于内蒙古自治区，久居于本地，无化学物质、放射物、毒物接触史。父母健在，均体健，有1个哥哥、2个弟弟，均体健，外公、大姨及三姨均患有哮喘。

药物、食物过敏史：

否认药物、食物过敏史。

药品不良反应及处置史：

否认。

入院诊断：

支气管哮喘急性发作、变应性鼻炎。

出院诊断：

支气管哮喘急性发作、变应性鼻炎。

三、主要治疗药物

主要治疗药物见表2-1。

四、治疗原则与治疗方案分析

患者既往变应性鼻炎病史8年。近5年反复发作气促、憋喘，多在冬、春季发作，发作时伴喉中哨笛音，夜间和凌晨症状明显。3年前明确诊断为“支气管哮喘”，未行规范的药物治疗。本次吸入刺激性烟味后再次出现胸闷、憋喘，三凹征阳性，双肺可闻及弥漫性呼气相哮鸣音，入院诊断为“支气管哮喘急性发作”。

（一）支气管哮喘急性发作的治疗

依据中华医学会呼吸病学分会哮喘学组《支气管哮喘防治指南》（2020年版），哮喘急性发作的治疗目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制订长期治疗方案以预防再次急性发作。

治疗哮喘的药物可以分为控制药物、缓解药物及重度哮喘的附加治疗药物。缓解药物又称急救药物，应在有症状时按需使用，包括短效β₂受体激动剂（short-acting bete2-agonist，SABA）、短效吸入性抗胆碱药（short-acting inhale muscarinic antagonist，SAMA）、短效茶碱和全身用糖皮质激素等。其中吸入性SABA是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药。对中至重度哮喘急性发作或经SABA治疗效果不佳的可采用SABA联合SAMA吸入治疗；重度患者还可以联合静脉滴注茶碱类药物。中至重度哮喘急性发作应尽早使用全身用糖皮质激素。布地奈德等吸入激素适用于哮喘急性发作的治疗，大剂量雾化吸入激素可部分代替全身性激素。

该患者气促、憋喘明显，精神紧张，呈端坐位，语不成句，活动受限，双肺可闻及响亮的弥漫性哮鸣音，三凹征阳性，为重度哮喘急性发作。入院后给予布地奈德1mg、异丙托溴铵雾化吸入抗炎平喘。分析异丙托溴铵为SAMA，其支气管扩张作用较SABA弱且起效慢，建议给予吸入用复方异丙托溴铵溶液［异丙托溴铵（SAMA）与沙丁胺醇（SABA）的复合制剂］雾化吸入。用药后密切观察症状改善情况，如疗效欠佳应及早使用全身用糖皮质激素；并提醒医护人员吸入用复方异丙托溴铵溶液不可与其他药物混合在同一雾化器中使用。医生采纳建议，当即更改医嘱为吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml，氧气雾化吸入，b.i.d.。

（二）支气管哮喘的长期控制治疗

控制哮喘急性发作的同时还需要制订长期治疗方案以预防再次急性发作。哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平分级选择适当的治疗方案。对于成人哮喘患者的初始治疗，应根据患者的具体情况选择合适的级别；或在两相邻级别之间建议选择高的级别，可以保证初始治疗的成功率。

哮喘控制药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制状态，应每日使用并长时间维持，包括吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）、全身性激素、白三烯调节剂、长效β₂受体激动剂（long-acting beta2-agonist，LABA）、缓释茶碱、甲磺司特、色甘酸钠等。其中糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物，吸入为首选途径。白三烯受体拮抗剂（LTRA）是ICS之外可单独应用的长期控制性药物之一，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中至重度哮喘的联合用药。ICS + LABA具有协同的抗炎和平喘作用，尤其适合于中至重度慢性持续期哮喘患者的长期治疗。

该患者3年前明确诊断为支气管哮喘，未规律进行药物治疗。详细询问患者，自诉其哮喘症状每周5～8次，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每月3～5次，未行肺功能检查，初步评估为中至重度哮喘持续状态。因重视程度不够，患者仅在症状出现时自行使用沙丁胺醇气雾剂或等待自行缓解，未规范用药，用药依从性较差。过去4周内因哮喘夜间憋醒3次，存在活动受限，哮喘控制测试（ACT）评分为17分，哮喘控制不佳。入院后给予高剂量ICS（布地奈德1mg，雾化吸入）+ LTRA（孟鲁司特钠，10mg q.d.），为四级长期治疗方案。由于该方案不是首选的四级推荐方案，应密切监测患者的哮喘控制情况，及时调整。药师告知患者孟鲁司特钠片应在每日睡前服用，以更好地控制夜间哮喘症状，并强调一定要严格按医嘱规律服药。

（三）抗感染治疗

研究显示，多种病毒感染导致的急性上呼吸道感染是哮喘急性发作住院治疗的最主要的诱发因素，占42.3%。大多数轻至中度哮喘急性发作不必常规应用抗菌药物，重度哮喘发作可给予抗菌药物治疗，但应严格掌握使用指征。

该患者为重度哮喘急性发作，入院后给予莫西沙星抗感染治疗。分析患者入院体温37.3℃，咳少量白色黏痰，血常规未见明显异常，CRP、PCT正常，IL-6高于参考值范围，胸部CT未见异常，抗感染治疗的指征不强，建议可继续监测血常规、CRP、PCT、IL-6等炎症指标，视症状控制情况及时停用抗感染药物。

五、药物治疗监护计划

（一）抗炎、平喘的有效性评价

初始治疗1～2小时后根据患者的症状、体征、肺功能及动脉血气分析等指标评估患者的治疗反应，以进一步调整治疗方案。如疗效欠佳，尽早加用全身用糖皮质激素。

（二）药物治疗的安全性监测

患者住院期间同时使用多种药物治疗，用药期间应注意观察有无不良反应及潜在的药物相互作用发生，关注患者有无皮疹、声音嘶哑、手抖、恶心、呕吐、心慌、心悸、失眠、烦躁等表现，用药后3～5日监测血常规、CRP、PCT、血生化等，5～7日监测心电图。

六、药物治疗过程

2019年3月27日

患者说话断续，3月26日下午雾化吸入布地奈德混悬液、复方异丙托溴铵溶液2小时后憋喘略有改善，但夜间憋喘明显，睡眠差。查体：体温37.0℃，脉搏82次/min，呼吸19次/min。呈半坐卧位，三凹征阳性，双肺可闻及弥漫性呼气相哮鸣音。

药物治疗调整及分析：

患者经大剂量吸入激素、SABA联合SAMA雾化吸入治疗后，今晨仍憋喘明显，呈半坐卧位，说话断续，三凹征阳性，双肺可闻及弥漫性呼气相哮鸣音，提示疗效欠佳。今日停用吸入用布地奈德，给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg i.v.gtt. b.i.d.，符合重度哮喘急性发作的治疗推荐。同时给予10%氯化钾注射液10ml q.d.预防低钾血症、注射用兰索拉唑30mg b.i.d.预防应激性溃疡。分析调整后的治疗方案，患者仅使用孟鲁司特钠长期维持治疗，不利于哮喘控制，建议尽早依据指南推荐加用ICS/LABA复合制剂。

药学监护：

观察加用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠后患者的憋喘改善情况，及时依据病情逐渐减量，无激素依赖倾向者可在短期（3～5日）内停药。考虑患者为中年女性，本次发病以来食欲降低，应密切监测血钾变化，可酌情给予补钙治疗预防骨质疏松。

2019年3月28日

患者诉气促、憋喘较前稍好转，可简单成句说话，但夜间憋喘仍较重，睡眠差，无心慌、手抖、恶心、呕吐等。查体：体温36.9℃，脉搏82次/min，呼吸19次/min。呈端坐位，神志清，精神尚可，双肺可闻及广泛哮鸣音。

血常规：

WBC 6.67 × 109/L，N% 56.8%，E% 1.6%，CRP 4.62mg/L，IL-6 ＜2.00ng/L。血生化：GPT 35.6U/L，GOT 25.3U/L，Cr 51.1μmol/L，肌酐清除率121.31ml/min；钾3.94mmol/L。

治疗方案调整及分析：

今日给予布地奈德福莫特罗粉吸入剂160μg b.i.d.、茶碱缓释胶囊（Ⅱ）0.2g q.d.、碳酸钙D₃片 600mg q.d.。

患者加用静脉激素后症状略有好转，可继续目前的急性发作治疗。

患者为中至重度哮喘持续状态，用药依从性差，既往未规律进行药物治疗，哮喘控制不佳，加用布地奈德福莫特罗粉吸入剂、茶碱缓释胶囊（Ⅱ）后，其长期控制方案调整为四级治疗方案（低剂量ICS + LABA + LTRA +茶碱），基本符合指南推荐。

药学监护：

①再次向患者宣教。强调严格按医嘱服药，布地奈德福莫特罗粉吸入剂、孟鲁司特钠片、茶碱缓释胶囊为哮喘控制治疗药物，应坚持每日规律服用。②哮喘多表现为日轻夜重，患者的夜间症状仍较明显，告知患者应在晚间8—9时服用茶碱缓释胶囊。③茶碱的治疗窗窄，个体差异大。患者同时使用莫西沙星，会导致茶碱的代谢减慢、血药浓度升高，用药后应监测茶碱的血药浓度（目标范围为6～15mg/L），观察是否有恶心、呕吐、心律失常等不良反应。④指导患者正确使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，嘱患者每次使用后应深部漱口，观察用药后是否有声音嘶哑、口咽部不适等。告知患者该药起效快，亦可在哮喘急性发作时作为缓解药物使用。⑤患者入院后体温正常，血常规、CRP、PCT、IL-6均在参考值范围内，莫西沙星已使用3日，建议停用。但医生考虑目前使用静脉激素，感染风险增加，未采纳。

2019年3月30日

患者喘息、气促明显好转，可正常交流，夜间可平卧睡觉，无心慌、手抖、恶心、呕吐等。查体：体温36.7℃，脉搏83次/min，呼吸20次/min。神志清，精神可，双肺可闻及呼气相哮鸣音，较前减少。

治疗方案调整及分析：

患者已使用静脉激素3日，气促、喘息症状明显好转，今日将注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减量为40mg q.d.。

药学监护：

患者用药依从性改善，每日规律用药。继续密切观察激素减量后的症状变化。

2019年4月1日

患者无明显喘息、气促，无夜间憋醒，无心慌、手抖、恶心、呕吐等，饮食、睡眠可，大小便正常。拒绝行肺功能检查。查体：体温36.8℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min。神志清，精神可，双肺可闻及少量呼气相哮鸣音。

血常规：

WBC 6.63 × 109/L，N% 60.4%，E% 0.3%，CPR 0.9mg/L，IL-6 ＜ 2.00ng/L。血生化：GPT 27.1U/L，GOT 15.5U/L，Cr 52.0μmol/L，Ccr 119.21ml/min，钾2.85mmol/L。茶碱的血药浓度为10.64mg/L。

治疗方案调整及分析：

激素减量后，患者的气促、喘息症状持续改善，今日继续将注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减量为20mg q.d.。

患者的血钾呈下降趋势，考虑为全身用糖皮质激素引起的不良反应，将10%氯化钾注射液加量至15ml q.d.，同时给予枸橼酸钾口服溶液10ml b.i.d.强化补钾。

药学监护：

密切观察激素减量后患者的症状控制情况，监测血钾水平。茶碱的血药浓度在参考值范围内，未发生恶心、呕吐、心律失常、声音嘶哑等不良反应。药师告知患者肺通气功能指标第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV₁）和呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）反映气道阻塞的严重程度，是客观判断哮喘病情最常用的评估指标，建议其行肺功能检查，但患者认为目前症状已明显好转，可保证规律用药，仍拒绝检查。

2019年4月3日

患者无明显憋喘、气促，无心慌、手抖、恶心、呕吐等，夜间睡眠好，大小便正常。查体：体温36.6℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min。双肺可闻及散在哮鸣音。

血常规：

WBC 6.89 × 109/L，N% 58.5%，E% 0.6%，CRP ＜ 1mg/L，IL-6 ＜ 2.00ng/L。血生化：GPT 16.3U/L，GOT 12.0U/L，Cr 49.0μmol/L，CCr 109.13ml/min，钾3.46mmol/L。心电图未见明显异常。

治疗方案调整及分析：

今日停用甲泼尼龙琥珀酸、注射用兰索拉唑。分析患者自3月27日加用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg b.i.d.后气促、喘息明显好转，于3月30日减量为40mg q.d.。观察症状持续好转，4月1日减量为20mg q.d.，目前气促、喘息无反复，症状控制良好。全身用糖皮质激素治疗共7日，药物调整合理。

血生化示血钾较前升高，但仍低于正常水平，今日停用10%氯化钾注射液，继续口服补钾、补钙治疗。

患者入院后无发热，血常规、CRP、PCT、IL-6均在参考值范围内，且目前拟停用甲泼尼龙琥珀酸钠，药师再次建议停用莫西沙星，医生采纳。

药学监护：

继续观察停用全身用糖皮质激素后患者气促、喘息症状的变化。患者的血钾虽略低于正常参考范围内，但呈上升趋势，且今日停用全身用糖皮质激素，应密切监测血钾水平，及时调整补钾治疗。停用莫西沙星后，继续监测茶碱的血药浓度。

2019年4月5日

患者未诉明显不适，夜间睡眠好，大小便正常。查体：体温36.9℃，脉搏78次/min，呼吸19次/min。神志清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

血常规：

WBC 5.24 × 109/L，N% 56.8%，E% 2.9%，CRP ＜ 0.5mg/L，IL-6 1.93ng/L。血生化：钾4.07mmol/L，钙2.04mmol/L。茶碱的血药浓度为8.71mg/L。

治疗方案调整及分析：

血生化示患者的血钾恢复至正常水平，今日停用枸橼酸钾口服溶液。血钙仍低于正常参考范围内，继续目前补钙治疗。茶碱的血药浓度在目标范围内，其他治疗无调整。

2019年4月9日

患者未诉不适，夜间睡眠好，大小便正常。查体：体温36.3℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

血常规：

WBC 6.27 × 109/L，N% 66.1%，E% 2.9%，CRP ＜ 0.5mg/L，IL-6 1.04ng/L。血生化：钾4.31mmol/L，钙2.37mmol/L。

患者病情稳定，今日出院。

出院带药：

布地奈德福莫特罗粉吸入剂1吸吸入b.i.d.；孟鲁司特钠片10mg p.o. q.n.；茶碱缓释胶囊（Ⅱ）0.2g p.o. q.d.。

出院用药教育：

①坚持规律服药。布地奈德福莫特罗粉吸入剂、孟鲁司特钠片、茶碱缓释胶囊（Ⅱ）为哮喘控制药物，必须每日规律使用，不可擅自减量或停药。布地奈德福莫特罗粉吸入剂可在哮喘急性发作时作为缓解药物使用。②掌握正确的服药时间。孟鲁司特钠片每晚睡前服用，茶碱缓释胶囊（Ⅱ）每晚8—9时服用。③掌握布地奈德福莫特罗粉吸入剂的正确使用方法并规律使用，用药后深部漱口。④关注药物相关不良反应。观察是否有心慌、手抖、声音嘶哑、精神异常等不适表现，如出现及时就医。⑤关注药物相互作用。茶碱与其他药物的相互作用多见，如治疗期间需加用其他药物，应咨询医生或药师。定期监测茶碱的血药浓度。⑥每2～4周复诊，以后每1～3个月随访1次。⑦加强身体锻炼，减少上呼吸道感染的概率，注意避免诱发及危险因素的接触和暴露。加强对哮喘的疾病认知，尽早行肺功能检查。

七、药物治疗总结

尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的管理可使哮喘病情得到理想的控制。近年来随着哮喘的规范化诊治在全国范围内广泛推广，我国哮喘患者的总体控制率有明显的提高，但仍低于发达国家。2017年对我国30个城区门诊的3 875例支气管哮喘患者控制水平的调查结果显示，我国城区的哮喘总体控制率为28.5%。哮喘需要长期规范化治疗，而研究显示50%左右的成人患者存在不遵医嘱用药的情况，患者用药不规范、依从性差是导致哮喘急性发作的危险因素。

本例患者因“反复气促、喘息5年，加重1日”入院，明确诊断为支气管哮喘急性发作。药师对患者进行详细问诊，发现患者对哮喘疾病认识欠缺，未引起重视，对相关治疗药物存在顾虑和轻视，用药依从性差，严重缺乏自我监测和管理意识。自首次发病至今的5年内未进行规范、规律的药物治疗，目前处于中至重度哮喘持续状态，哮喘控制不佳，导致本次哮喘重度急性发作。

入院后药师全程参与其治疗方案的制订并给予个体化药学监护，积极评估患者病情的严重程度，依据相关诊疗指南评价治疗方案的合理性并给出用药建议，着重进行患者用药教育。①协助医生优化、调整急性发作治疗方案；规范激素治疗方案及合理疗程；及早启动并规范哮喘长期控制治疗；避免无指征、长疗程使用抗菌药物；监测茶碱的血药浓度，关注药物相互作用；关注药物相关不良反应，出现激素相关血钾降低时及时提醒医生调整补钾治疗方案。②反复与患者沟通，进行深入的用药教育，向其详细讲解哮喘的相关疾病知识、不同哮喘治疗药物的特点及正确的服药时间，强化教育哮喘规范治疗的重要性，提高患者用药依从性。③关注吸入剂型的正确使用，指导并教会患者正确使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂。④协助制订出院后随访计划并向患者详细交代，加强其自我监测及管理能力。

经治疗，患者气促、喘息明显改善，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠逐渐减量并于入院后第9日停用。治疗过程中依据患者的血钾水平及时调整补钾方案，监测茶碱的血药浓度，保证其在目标范围内，患者无心慌、手抖、声音嘶哑、心律失常等不适表现，停用静脉激素后无气促、喘息，病情稳定，住院治疗15日后出院。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．支气管哮喘防治指南（2020年版）．中华结核和呼吸杂志，2020，43（12）：1023-1048.

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中国哮喘联盟．支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识．中华内科杂志，2019，57（1）：4-14.

[3]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．支气管哮喘患者自我管理中国专家共识．中华结核和呼吸杂志，2018，41（3）：171-178.

[4]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中国哮喘联盟．重症哮喘诊断与处理中国专家共识．中华结核和呼吸杂志，2017，40（11）：813-829.

[5]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention：2020 update. 2020[2021-08-20]. http://www.ginasthma.org.

（王东晓　莫昕莹）