四、药源性疾病
药源性疾病（drug-induced disease）是医源性疾病（iatrogenic disease）最主要的组成部分，有可能是较严重且较难恢复的药品不良反应，但一般不包括药物过量导致的急性中毒。
（一）常见的药源性疾病
1.药源性肝病
分为肝细胞型、淤胆型、混合型。引起肝损害的药物很多，化学药品、中草药、中成药均可引起。例如，抗结核药异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均易引起肝损伤。10%~20%服用异烟肼的患者会出现一过性的轻度血清转氨酶水平升高。
2.药源性肾病
肾脏是许多药物（原型或代谢产物）排泄的器官；由药物引起的泌尿系统损害日渐增多，主要表现形式有肾功能障碍及过敏反应。肾衰竭的病因中约25%与应用毒性药物有关。流行病学调查显示，11%~40%的患者在应用碘对比剂后出现急性肾损伤。
马兜铃科药材（马兜铃、关木通、广防己、细辛、青木香等）亦可致严重肾病，称为马兜铃酸肾病。
3.药源性胃肠疾病
内镜显示，绝大多数非甾体抗炎药（NSAID）都可引起上消化性溃疡，其中短期口服阿司匹林后，70%~100%的患者出现胃黏膜损伤，50%患者大便隐血阳性。顺铂使用者，严重胃肠道反应发生率约100%。长期服用华法林患者消化道出血的发生率为5%~15%。
4.药源性心血管病
较常见的是各种类型心律失常、心肌缺血等，严重的反应如心室纤颤、心肌梗死、高血压危象等可危及患者的生命。例如，新型抗肿瘤药呋喹替尼，导致高血压的发生率超过20%。
5.药源性呼吸系统疾病
常见的有肺血管栓塞性疾病、肺动脉炎、肺水肿、间质性肺炎等。新型抗肿瘤药吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达可替尼、奥希替尼、阿美替尼、阿来替尼等都存在间质性肺炎的并发症风险。
6.药源性血液病
抗肿瘤药诱发的血液病比较常见，如白细胞减少症、血小板减少症、再生障碍性贫血等。而且，某些药源性血液病病情严重，死亡率高，如氯霉素引起的再生障碍性贫血，应予警惕。
7.药源性精神障碍
无论治疗精神疾病的药物或治疗非精神疾病的药物均可诱发精神障碍，有人认为其发生率仅次于胃肠道反应；其临床表现多种多样，程度也轻重不一。较轻的精神障碍为兴奋性增高、注意力不集中或睡眠障碍、情感变化、人格变化；较重的主要为谵妄，其意识障碍可由模糊至混沌不清。长期用药引起的精神障碍还可表现为智力缺损、记忆障碍和定向力差等类似痴呆的状态，也可产生抑郁或躁狂的情感障碍。
8.药源性皮肤病
以皮疹为多见，其类型按发生率高低依次为斑丘疹型、荨麻疹型、固定性药疹型及多形红斑型等。药源性皮肤病的发生机制以变态反应为主要因素，其他以中毒性或药物相互作用、光敏性为常见。苯巴比妥使用患者中，1%~3%出现皮肤反应，严重者可出现剥脱性皮炎和多形红斑。新型抗肿瘤药西妥昔单抗皮肤反应发生率80%以上。洛美沙星、司帕沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星等大多数氟喹诺酮类基本上都可能发生光敏反应。
（二）药源性疾病的防治
1.药源性疾病的处理原则
在临床上，对于属A型不良反应的药源性疾病，可通过调低药物剂量或者加用具有拮抗作用的药物防止。例如，异烟肼可引起周围神经炎，为了预防周围神经炎，通常选用低剂量。必须使用大剂量的情况下，每日加服50~100mg维生素B6可以防止或减轻周围神经炎。
如怀疑疾病是由药物引起的而不能确定某种药物时，最可靠的方法是首先停用可疑药物，这不仅可及时终止药物对机体的继续损害，且有助于诊断。停药后临床症状减轻或消失，常可提示疾病为药源性。其次，根据病情对症处理。如针对药源性肝损害，使用联苯双酯、甘草酸二铵降低转氨酶。
如系药物变态反应（B型反应），应将致病药物告诉患者，防止再次发生。例如青霉素过敏性休克史患者，医务人员要告知患者避免使用青霉素类制剂，并且10年内不宜进行青霉素皮肤过敏试验。
2.加强药源性疾病的预防工作
如果能做到合理用药，大多数药源性疾病是可以避免的。如何做到合理用药，以下几点是必须考虑的。
（1）用药要有明确的指征，选药不仅要针对适应证，还要排除禁忌证，反对使用疗效不明确的药物。有条件的医院可检测患者基因多态性，进行精准治疗。
（2）根据选用药物的药动学、药效学特点，制订合理的给药方案。
（3）在用药过程中严密观察药物的疗效和不良反应，发现异常时应尽快查明原因，及时调整剂量或更换治疗药物，使药源性疾病的发生减少到最低限度。
（4）要有目的地联合用药，可用可不用的药物尽量不用；在必须联合用药时，要排除药物之间因相互作用而可能引起的不良反应。
例如，双重抗血小板药（氯吡格雷+阿司匹林）可能引起急性胃黏膜损伤，临床上通常加用质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑等）以减轻胃黏膜损伤。氯吡格雷是一种无活性的前药，需经两步（酯酶、肝药酶）代谢，均经CYP2C19和CYP3A4氧化水解成活性代谢产物后产生抗血小板活性。奥美拉唑、泮托拉唑和兰索拉唑也主要经过CYP2C19代谢。氯吡格雷和奥美拉唑、泮托拉唑和兰索拉唑合用时因共同竞争CYP2C19的同一结合位点而发生药物相互作用，导致氯吡格雷的抗血小板疗效降低或心脑血管事件增加。为了不降低氯吡格雷疗效，可选择不经过CYP2C19代谢的雷贝拉唑较为适宜。