第三章 腺垂体功能减退症

第一节 概述

垂体分为前叶及后叶两部分，前叶被称为腺垂体，后叶称为神经垂体。垂体前叶缺乏较大的直接动脉血供，主要依靠垂体门脉系统的密集毛细血管网供血，产后出血时的低血压易引起垂体梗死。腺垂体分泌促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、卵泡刺激素（follicular-stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、生长激素（growth hormone，GH）、泌乳素（prolactin，PRL）等，分别调节甲状腺、肾上腺、性腺等靶腺功能，维持生长发育及正常生理功能。下丘脑-垂体轴是内分泌系统的协调中心，下丘脑位于大脑基底部，第三脑室的下方，并且紧靠视交叉和垂体的上方，下丘脑激素通过垂体门脉系统到达垂体，调节垂体激素分泌，下丘脑及垂体本身的病变均可导致垂体功能紊乱。

腺垂体功能减退症（hypopituitarism）是指各种原因导致的腺垂体功能受损，机体出现一种或多种腺垂体激素分泌不足所导致的综合征。其临床表现取决于病因以及激素分泌功能不全的类型和程度，当腺垂体损坏在50%以下时患者可能是无症状的，超过75%时表现出与激素缺乏相关的症状，损坏达95%时症状严重，可诱发垂体危象，多在感染、呕吐、腹泻、脱水、寒冷、饥饿等情况下及应用安眠药或麻醉剂时出现。

成年人腺垂体功能减退症又称为西蒙病（Simmond disease），生育期妇女因产后垂体前叶缺血性坏死所致者，称为希恩综合征（Sheehan syndrome）。希恩综合征导致的垂体功能减退，GH、PRL最早受累，TSH次之，ACTH最后。

腺垂体功能减退症的流行病学资料缺乏，一项西班牙的研究报道发病率约为4例/100 000人。

一、临床表现

（一）垂体前叶激素缺乏症状、体征

1.泌乳素缺乏

泌乳素缺乏出现产后无乳。

2.促性腺激素缺乏

女性患者性欲减退，闭经或月经稀少，阴毛、腋毛稀少，乳房萎缩和外阴、子宫萎缩；男性患者胡须稀少，阴毛、腋毛脱落，阳痿，生殖器萎缩。儿童则出现性发育障碍。

3.生长激素缺乏

成人无明显表现，部分患者可出现空腹低血糖、骨折修复缓慢。儿童GH缺乏则出现生长迟缓或停滞。

4.促甲状腺激素缺乏

怕冷、动作缓慢、反应迟钝，面色苍白、皮肤干燥脱屑、头发、眉毛稀疏，声音嘶哑，食欲减退，腹胀、便秘，心率缓慢，严重者可出现低体温，黏液水肿、神志淡漠、木僵甚至昏迷等危象表现。部分患者可出现高脂血症和胡萝卜素血症，但不如原发甲减明显。儿童起病者表现为生长迟缓、骨龄落后、智力障碍。

5.促肾上腺皮质激素缺乏

乏力、食欲减退，抵抗力差、易感染，肤色变浅，常出现低血压、低血糖、低血钠的症状，严重者可出现恶心、呕吐、高热、休克等危象表现。

6.垂体危象

指垂体功能减退性危象（简称垂体危象），在全垂体功能减退症基础上，各种应激如感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、中暑、手术、外伤、麻醉、酗酒以及使用镇静药、安眠药、降糖药等均可诱发垂体危象。临床表现可为下述不同类型：①高热型（体温高于40℃）；②低温型（体温低于30℃）；③低血糖型；④低血压、循环衰竭型；⑤水中毒型；⑥混合型。各种类型可伴有相应的临床症状，突出表现为消化系统、循环系统和神经精神方面的症状，诸如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、低血糖、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危状态。

（二）垂体原发疾病的症状、体征

垂体肿瘤可引起压迫症状，如头痛、视力减退、视野缺损、失明等。有分泌功能的垂体肿瘤还可出现相应激素增多的临床表现，如GH瘤可出现肢端肥大症的一系列表现等。

二、病因及发病机制

按发病部位和病因可将腺垂体功能减退症分为原发性和继发性，垂体本身病变引起的为原发性，下丘脑及以上神经病变或垂体门脉系统病变引起者为继发性。任何可导致垂体结构和功能破坏的疾病均可导致腺垂体功能低下，既往以希恩综合征最为常见，近年来肿瘤导致的腺垂体功能减退达60%以上，垂体炎症性病变也逐渐被人们认识。常见病因见表3-1。

其他，长期大剂量糖皮质激素治疗也可抑制相应的垂体激素分泌，突然停药可出现单一性垂体激素分泌不足的临床表现。

三、诊断标准与诊断流程

腺垂体功能减退症需依靠病史、临床表现、典型体征，并结合实验室、影像学检查，排除其他影响因素后，才能诊断。

（一）诊断标准

完整的诊断包括功能诊断、定位诊断及病因诊断。

1.功能诊断

（1） 有垂体或下丘脑疾病、手术、放射治疗、外伤史。

（2） 有腺垂体功能减退的临床表现。

（3） 相应靶腺激素水平降低。

2.定位诊断

检测发现垂体激素低下，或行兴奋试验发现垂体储备功能低下时提示病变在垂体。

3.病因诊断

影像学检查可发现下丘脑、垂体区的异常改变。

（二）诊断流程

首先进行功能诊断，当患者具备腺垂体功能减退的临床表现或不明原因低血钠、低血糖、昏迷，或既往有垂体手术、放疗、外伤、产后大出血病史时，均应进行垂体及靶腺功能评估。垂体及靶腺激素需同时检测。如靶腺激素水平低下，垂体激素水平也低下或未升高而呈正常水平，即可作出腺垂体功能低下的诊断；如单纯激素检测不能诊断，而临床高度怀疑时可进一步行兴奋试验以明确。功能诊断明确后需完善下丘脑、垂体影像学检查以明确病因。

（三）鉴别诊断

1.原发单个靶腺功能减退

临床出现单个靶器官功能减退的表现，实验室检查单个靶腺激素水平下降，相应垂体促激素水平升高，其他靶腺激素水平及促激素水平正常。如原发性肾上腺皮质功能减退症仅累计肾上腺，有典型的皮肤、黏膜色素沉着等特征性改现，低血压和低钠血症较腺垂体功能减退症更为突出。激素检测发现各时间点血皮质醇水平降低、ACTH显著升高。

2.自身免疫性多发性内分泌腺病综合征

由于自身免疫的因素导致患者多个内分泌靶腺功能减退，包括特发性肾上腺皮质功能减退症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状旁腺功能减退症、性腺功能减退症和1型糖尿病，常合并其他自身免疫疾病如白癜风、SLE等。本病的靶腺功能减退为原发性的靶腺功能减退，垂体促激素水平增高。

3.神经性厌食

多为青年女性，因不正确的审美观念导致进食障碍，多有精神诱因。出现体重降低，恶病质、闭经，但无阴毛、腋毛脱落。内分泌功能评估可见性激素及甲状腺激素低下，但血浆皮质醇水平升高，鉴别并不困难。

4.失母爱综合征

与心理、家庭、社会等因素有关，改变环境、得到关怀和营养改善后可显著恢复生长，有学者认为此现象是暂时性垂体功能减退。

5.慢性消耗性疾病

如肿瘤、结核、严重营养不良等，可影响下丘脑释放激素的分泌，导致不同程度的内分泌功能减退，但一般较轻，阴毛、腋毛不脱落，且有各自原发病的表现，可根据相应病史、体征、实验室检查加以鉴别。