第二节 血管紧张素转化酶抑制剂
血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）通过阻断循环和组织中血管紧张素转化酶（ACE）的作用，减少血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成，作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），从而消除或减轻AngⅡ的心血管毒性作用，能显著改善左心室收缩功能障碍及心力衰竭患者的血流动力学状况。同时ACEI抑制缓激肽的降解，提高机体内的缓激肽及前列环素的水平；提高ACE2和血管紧张素1-7（Ang1-7）表达水平，发挥心血管保护作用。本类药物还可以降低交感神经系统活性，改善内皮功能及血管重构，改善胰岛素抵抗，保护肾脏，适用于高血压、冠心病、心力衰竭、急性心肌梗死后、左心室肥厚、左心室功能不全、慢性肾脏病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征患者，并且可用于降低心脑血管疾病死亡风险，能显著降低患者的病残率和病死率。
【ACEI的分类】
（1）根据活性部位化学结构分类：
ACEI可根据其活性部位所含的特殊基团分为以下3类。
1） 巯基类ACEI：代表药物是卡托普利，其他还有芬替普利、阿拉普利等。
2） 羧基类 ACEI：包括大多数常用的 ACEI，代表药物是依那普利，其他还有贝那普利、培哚普利、雷米普利、咪达普利、西拉普利、群多普利等。
3） 磷酸基类ACEI：代表药物是福辛普利，其他有塞拉普利等。
（2）根据药代动力学特点分类
1） 前体药类 ACEI：包括大多数常用的 ACEI，代表药物是依那普利，其他有贝那普利、培哚普利、咪达普利等。
2） 活性药类ACEI：不经历代谢的水溶性ACEI，代表药物是赖诺普利。
3） 卡托普利类ACEI：同时具有前体药和活性药的特征，代表药物是卡托普利。
（3）根据组织亲和力分类：
可分为水溶性（如依那普利、福辛普利、赖诺普利）和脂溶性（如培哚普利、雷米普利）ACEI。
【ACEI的禁忌证】
（1） 对ACEI曾有致命性不良反应（如血管神经性水肿导致喉头水肿）。
（2） 妊娠期妇女。
（3） 血肌酐水平显著增高>3mg/dl（265.2μmol/L）或无尿性肾衰竭且未透析治疗。
（4） 双侧肾动脉明显狭窄。
（5） 左心室流出道梗阻患者（如严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。
（6） 高钾血症。
（7） 有症状性低血压［SBP<12kPa（90mmHg）］。
（8） 严重心力衰竭伴低钠血症等。
【ACEI的不良反应】
（1）刺激性干咳：
最常见，一般认为与缓激肽聚积相关，但与给药的剂量无关，多见于用药初期。干咳一般在停药2周内可逐渐消失。
（2）血管神经性水肿：
与缓激肽聚积相关，多见于首次用药或治疗最初24小时，表现为喉头水肿、呼吸困难等。处理需立即停用本药，皮下注射肾上腺素，静脉注射氢化可的松等。
（3）（首剂）低血压：
较常见，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易发生。
（4）高钾血症：
抑制醛固酮的释放所致，在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发生。
（5）肾功能恶化、蛋白尿：
由于ACEI可以使肾小球滤过率呈不同程度的降低，从而出现程度不等的血肌酐升高现象，在存在基础肾功能不全或心力衰竭患者更易发生。
（6）其他：
皮疹和味觉障碍（与巯基有关）、胃肠功能紊乱等。
【ACEI的临床应用要点】
（1） ACEI是慢性心力衰竭治疗的基石，应从小剂量开始，若可以耐受则每隔3～7天逐渐加量，滴定过程及剂量需个体化。起始治疗后1～2周应监测肾功能和血钾。血清肌酐增高超过基础值的30%～50%为异常反应，应减量或停药。
（2） ACEI对于心力衰竭患者（除非有禁忌证）应无限期、终身应用，避免突然撤除；并且尽早联用β受体拮抗剂，有协同作用，可根据临床情况调整各自的剂量。注意切勿因为不能达到ACEI的目标（靶）剂量而推迟β受体拮抗剂的使用。治疗心力衰竭疗效在数周、数月或者更长时间才出现。
（3） 出现血管神经性水肿的患者终身禁用ACEI，换用ARB应极度谨慎。不良反应可能在早期发生，但不妨碍长期应用。
（4） 不同的 ACEI降压表现为“类效应”（class effect），组织亲和力并未显示疗效差异。ACEI+利尿剂或CCB是多国高血压指南优先推荐的联合降压方案之一。
（5） ISIS-4、GISSI-3、SMILE、CCS-1 等大型临床试验证实，急性心肌梗死（AMI）早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定，即可小剂量开始使用ACEI。
（6） 2013年美国《ACCF/AHA急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南》推荐：对于前壁、伴有心力衰竭或LVEF≤40%的急性STEMI患者，除非有禁忌证，均应在24小时内尽早给予ACEI（Ⅰ类推荐）。
常用药物
1.卡托普利（开博通） Captopril
【作用特点】
第一个含巯基的竞争性ACEI，药效一般持续6～12小时，约数周达最大降压作用，具有较强的氧自由基清除作用。
【剂型规格】
片剂：12.5mg×20片。
Sig：①高血压，起始剂量 12.5mg，p.o.，b.i.d.～t.i.d.，按需要 1～2 周内可增至 50mg，b.i.d.～t.i.d.，一般不主张超过150mg/d。②慢性心力衰竭，起始剂量6.25mg，t.i.d.，常用剂量 25～50mg，b.i.d.～t.i.d.，靶剂量为 50mg，t.i.d.，餐前 1小时服。
2.复方卡托普利制剂（开富特）
【作用特点】
适用于各种程度高血压以及慢性心力衰竭治疗。
【剂型规格】
片剂：卡托普利10mg/氢氯噻嗪6mg×100片。
Sig：①高血压，起始剂量 1～2片，p.o.，b.i.d.～t.i.d.，按需要1～2周内增至2片，b.i.d.～t.i.d.，疗效仍不满意时可加用其他降压药。②慢性心力衰竭，起始剂量1片，b.i.d.～t.i.d.，必要时逐渐增至2片，b.i.d.～t.i.d.，若需进一步加量，宜观察疗效2周后再考虑。
3.依那普利（怡那林、依苏、悦宁定） Enalapril
【作用特点】
第二代羧基类、水溶性ACEI，有效血药浓度的半衰期为11小时，药理作用比卡托普利强5～10倍，且更持久。
【剂型规格】
马来酸依那普利片：怡那林10mg×16片；依苏5mg×16片；悦宁定10mg×10片。
Sig：①高血压，起始剂量 5～10mg，p.o.，b.i.d.，常用维持量10mg，b.i.d.，最大剂量40mg/d。②慢性心力衰竭，起始剂量2.5mg，b.i.d.，逐渐增至靶剂量10mg，b.i.d.。
4.依那普利拉（常欣怡） Enalaprilat
【适应证】
不宜口服降压药的高血压急症的快速降压。
【药理作用】
起效时间10～15分钟，半衰期约11小时，最大作用出现在给药后4小时，作用持续6～12小时，90%经肾脏以原型代谢。
【剂型规格】
注射液：1.25mg（1ml）/支。
Sig：常规剂量，1.25～5mg+N.S/G.S 20ml，i.v.，q6h.，推注时间不少于5分钟，最大剂量不超过10mg/d。首次使用，2.5mg（2支）；围手术期首次，1.25mg（1支），首剂避免与利尿剂同时使用，6小时降压幅度决定下次用药剂量，如舒张压下降超过2.7kPa（20mmHg），收缩压低于26.7kPa（200mmHg），则减半以维持血压；如舒张压下降1.3～2.5kPa（10～19）mmHg，则维持原剂量；未达到此标准，加量至2.5mg；如2.5mg仍无法达到降压目标，可增加至5mg。
5.依那普利叶酸片（依叶）
【适应证】
H型高血压，即伴有同型半胱氨酸升高的高血压。
【剂型规格】
片剂：依那普利10mg/叶酸0.8mg×7片，10片。
Sig：起始剂量，半片，p.o.，q.d.；维持剂量，1～2片，p.o.，q.d.。
6.贝那普利（洛汀新、信达怡） Benazepril
【作用特点】
第二代羧基类ACEI，半衰期约10小时，作用维持约24小时，2～3天达稳态。可增加肾血流和排钠作用，改善肾功能。
【剂型规格】
片剂：10mg×14片。
Sig：①高血压，起始剂量 10mg，p.o.，q.d.，可增至20mg/d，最大剂量40mg/d。②慢性心力衰竭，起始剂量2.5mg，q.d.，逐渐加量至靶剂量5～10mg，b.i.d.或 10～20mg，q.d.。
7.贝那普利氢氯噻嗪（依思汀、双赛普利）
【适应证】
单药治疗不能控制血压。
【剂型规格】
片剂：贝那普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg×7片，14片。
Sig：一般 1 片，p.o.，q.d.；最大剂量，2 片，p.o.，b.i.d.。
8.咪达普利（达爽） Imidapril
【作用特点】
第三代羧基类ACEI，长效高选择性，6～8小时活性代谢物浓度达峰值，一般连续服用3～5天血浆浓度达稳态，咳嗽发生率较低，可每天给药1次。
【剂型规格】
片剂：5mg×10片，10mg×10片。
Sig：①高血压，2.5～10mg，p.o.，q.d.，最大剂量20mg/d。②慢性心力衰竭，2.5～5mg，p.o.，q.d.。
9.福辛普利（蒙诺） Fosinopril
【作用特点】
第三代水溶性、含磷酸基的ACEI，磷酸基团使其较少引起咳嗽，谷峰比64%。肝、肾双通道代谢，尤其适合用于肾功能不全以及老年患者。
【剂型规格】
片剂：10mg×14片。
Sig：①高血压，起始剂量 10mg，p.o.，q.d.，维持剂量10～40mg/d，最大剂量40mg/d。②慢性心力衰竭，起始剂量 10mg，p.o.，q.d.，可渐增至靶剂量 20～30mg/d。③急性心肌梗死后，起始剂量5mg，q.d.，一般用量5～20mg/d。
10.培哚普利（雅施达） Perindopril
【作用特点】
第三代脂溶性、前体药类ACEI，有效半衰期长（>24小时），谷峰比高（87%～100%），长效24小时血压控制，能改善动脉顺应性。
【剂型规格】
片剂：4mg×30片，8mg×15片。
Sig：①高血压，起始剂量 4mg，p.o.，q.d.，早餐前服，最大剂量8mg/d；②高血压伴冠心病，起始剂量8mg，q.d.；③慢性心力衰竭，起始剂量 2mg，q.d.，维持剂量 2～4mg，q.d.，靶剂量 4～8mg，q.d.。
11.培哚普利吲达帕胺（百普乐）
【剂型规格】
片剂：培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg×20片。
Sig：1 片，p.o.，q.d.，清晨餐前服；血压不能控制时，可以增至每日2片。
12.培哚普利氨氯地平（开素达）
【适应证】
单药治疗不能充分控制高血压的成人患者；或在作为替代疗法适用于相同剂量水平的培哚普利和氨氯地平联合治疗下病情得以控制的原发性高血压。
【剂型规格】
片剂：精氨酸培哚普利10mg/苯磺酸氨氯地平5mg×30片。
Sig：一般 1 片，p.o.，q.d.，早餐前服药。
13.雷米普利（瑞泰、瑞素坦） Ramipril
【作用特点】
第三代脂溶性、部分前体药类ACEI，有效半衰期长（13～17小时），谷峰比50%～63%，能显著降低总病死率或主要心血管病事件发生率。
【剂型规格】
片剂：瑞泰2.5mg×14片，5mg×7片；瑞素坦 1.25mg，2.5mg×14片。
Sig：①高血压，起始剂量 2.5mg，q.d.（晨服），可增至 5～20mg，q.d.；②急性心肌梗死后（2～9天）或轻、中度心力衰竭患者，起始量 1.25mg，b.i.d.，可酌情增至 2.5mg，b.i.d.，靶剂量为 10mg/d；③降低心血管高危患者事件发生率，起始剂量2.5mg，q.d.，推荐1周剂量加倍，维持剂量10mg/d；④非糖尿病肾病，起始剂量 1.25mg，q.d.，维持剂量 5mg/d。
14.赖诺普利（捷赐瑞、帝益洛） Lisinopril
【作用特点】
第三代，唯一本身为水溶性、不需经肝代谢转换即有活性的ACEI；峰值时间为6小时，半衰期为12小时，不与血浆蛋白结合，服药2～3天达稳态血药浓度。
【剂型规格】
捷赐瑞片：10mg×14片；帝益洛胶囊：10mg×14粒。
Sig：①高血压，起始剂量 10mg，q.d.，一般维持剂量10～40mg/d，最大剂量80mg/d；②慢性心力衰竭，起始剂量 2.5～5mg，q.d.，靶剂量 20～40mg/d。