第14章 黄疸
【精粹】
1.黄疸（jaundice）是血浆胆红素升高的表现，当血浆总胆红素>42.8μmol/L可出现黄疸，常作为其他症状的伴随症状。
2.按胆红素性质分类，分为以间接胆红素增高为主的黄疸和以直接胆红素增高为主的黄疸两类。根据胆红素增高的类型，结合实验室检查和影像学检查可以判断黄疸病因。
3.黄疸合并右上腹痛、寒战高热称为查科三联征（Charcot三联征），黄疸合并右上腹痛、寒战高热、休克、精神症状称为Reynolds五联征，是急性胆管炎的特征性临床表现。这类疾病病情严重，发展迅速，需紧急处理。
4.妊娠急性脂肪肝是一种少见的严重产科急症，常发生于妊娠30~38周，黄疸进行性加重，很快进展为暴发性肝衰竭，出血尤为明显，可出现肾衰竭。该病如不能早期识别并及早终止妊娠，死亡率高。
5.腹部超声简便易行，在黄疸鉴别诊断中常作为筛查手段。对超声不能确诊或结果阴性的病变，可行腹部CT或MRI进一步协助明确。
6.不明原因的黄疸，必须考虑中毒和药物损害的可能性，仔细询问用药史及毒物接触史。
【病历摘要】
患者，男，62岁。因“腹痛、发热3天伴皮肤黄染1天”就诊。既往胆囊结石胆囊炎史10年，高血压史5年余，长期服用硝苯地平，血压控制在150/90mmHg。分诊台分诊时测量生命体征：神志清，T 39.8℃，BP 100/60mmHg，P 125次/min，R 22次/min，SpO2 95%（吸空气）。
【问题1】
该患者应如何分诊？是否需要进抢救室？
患者既往有高血压，平素血压在150/90mmHg左右，目前收缩压较基础血压值下降超过40mmHg，脉搏增快>100次/min，考虑患者有休克表现；体温39.8℃，为高热。依据快速分诊的标准，该患者应进入抢救室给予急诊处理。
【病历摘要】
急诊查体并详细询问病史：
查体：神清，痛苦面容，全身皮肤及巩膜中至重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；心率125次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，呼吸22次/min，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；腹部稍隆，无肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右上腹部压痛明显，伴反跳痛，Murphy征阳性，腹部移动性浊音阴性，肾区叩击痛阴性；听诊肠鸣音活跃，未闻及气过水声。
病史：否认乙型肝炎病史，否认服用不明中草药史，否认服用感冒药及不明物质接触史。
【问题2】
患者发热、腹痛伴黄疸可能的病因有哪些？黄疸的鉴别诊断有哪些（表2-14-1）？
依据病史和体格检查，应考虑以下病因：
1.急性胆管炎
是胆道淤积及感染所致的一种临床综合征。
2.急性肝炎
各类病毒性肝炎。
3.肝脓肿
细菌感染。
4.胆道系统或胰腺肿瘤
梗阻导致胆汁排出障碍。
5.药物
服用可引起急性肝损伤的药物，如抗结核药、非甾体抗炎药、抗抑郁药和抗癌药物等。
6.中毒
各种导致肝细胞损伤的毒素如化学毒素、生物毒素和酒精等。
表2-14-1 不同类型黄疸的鉴别诊断
注：AKP为血清碱性磷酸酶；GGT为谷氨酰胺基转移酶；ERCP为经内镜逆行性胰胆管造影术CT为计算机体层成像。
【问题3】
在急诊应先进行哪些基本检查？
1.病因诊断
血、尿、粪便常规，肝功能，肾功能，电解质，降钙素原（PCT），凝血功能，血淀粉酶，脂肪酶，腹部超声检查，腹部增强CT，血氨。
2.全身情况判断
血气分析、血乳酸、心电图、胸部X线片。
3.术前准备
凝血功能、血型、交叉配血。
【病历摘要】
急诊实验室检查阳性结果回报：
血常规：WBC 23.7×109/L，N% 90%，RBC 4.45×1012/L，Hb 130g/L，PLT 220×109/L。
尿常规：尿胆原（++）。
肝肾功能：ALT 75U/L，AST 48U/L，总胆红素125μmol/L，直接胆红素84μmol/L。
电解质：K+ 3.2mmol/L，Na+ 130mmol/L，Cl- 95mmol/L。
腹部超声提示：胆总管下段结石（图2-14-1）。
血气分析（吸氧2L/min）：pH 7.30，PaCO2 30mmHg，PaO2 80mmHg，HCO3- 15mmol/L，乳酸2.6mmol/L，降钙素原（PCT）2.0μg/L。
图2-14-1 患者腹部超声
【问题4】
该患者的诊断及诊断依据是什么？
该患者的诊断：①急性胆管炎；②脓毒症。
诊断依据：
1.有“胆囊炎胆囊结石”病史。
2.出现发热、腹痛、黄疸、低血压。
3.实验室检查 血红蛋白130g/L，在正常范围内，直接胆红素升高更明显，可排除溶血性黄疸；转氨酶轻度升高，超声和全腹部CT提示胆总管扩张，考虑胆道梗阻导致的黄疸。患者症状符合Charcot三联征。患者存在胆道感染，降钙素原升高，出现血压下降，心率增快，考虑脓毒症。
【知识点】
1.急性胆管炎 胆道淤积及感染所致的一种临床综合征，以发热、黄疸及腹痛为特征；胆道梗阻常见的原因有胆道结石、良性狭窄和恶性肿瘤。正常屏障机制遭到破坏时，细菌即可进入胆道。这可能导致门静脉系统或十二指肠的细菌移位至胆管系统，引起严重感染。
2.脓毒症 宿主对感染的反应失调，导致危及生命的器官功能障碍。
3.感染性休克 临床诊断标准为脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低血压，需缩血管药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg且血清乳酸水平>2mmol/L，根据这一组合标准，感染性休克的住院病死率超过40%。
【问题5】
需立即进行什么处理？
思路：
治疗的重点在原发疾病和针对脓毒症的快速处理。
1.急诊处理
（1）一般生命体征监护、吸氧、留置导尿管监测尿量、禁食、留置胃管及胃肠减压。
（2）开放静脉通道、进行液体复苏维持平均动脉压在65mmHg，监测乳酸，必要时使用血管活性药物。
（3）床边超声检查初步判断心功能及容量状况。
（4）抽取双侧双套血培养（在使用抗生素之前）。
（5）尽早经验性选取抗生素（胆道系统浓度高，并可覆盖厌氧菌），可用碳青霉烯类或第三代头孢加喹诺酮类联合应用。
2.病因治疗
（1）外科及消化科会诊，依据患者的一般情况，早期解除患者的胆道梗阻。
（2）如无法祛除病因，应给予胆汁的通畅引流，并送检培养，指导抗生素的使用。
【知识点】
脓毒症及脓毒症休克的初期处理
1.脓毒症和脓毒症休克属于医疗急症，建议立即开始治疗。
2.在脓毒症诱导低灌注的复苏过程中，前3小时至少静脉给予30ml/kg晶体液。
3.初始液体复苏后，应该频繁评价患者血流动力学状态指导进一步液体复苏。
4.如临床检查不能确诊，建议采用血流动力学监测（如心功能评估）来协助判断休克类型。
5.在判断液体复苏有效性时，建议在条件允许时使用动态指标而非静态指标。
6.对需要应用升压药治疗的脓毒症休克患者，推荐平均动脉压的初始目标为65mmHg。
7.对乳酸水平增高的组织灌注不足患者，建议根据乳酸水平指导复苏，使之降至正常。
8.在不显著延迟抗菌药物使用的前提下，对疑似脓毒症或脓毒症休克的患者建议使用抗菌药之前进行合理的常规微生物培养（包括血培养）。
9.在确认脓毒症或脓毒症休克后，推荐1小时内尽快启动静脉抗菌药物治疗。
【问题6】
如何按照流程判断此类黄疸疾病？
黄疸诊断流程见图2-14-2。
图2-14-2 黄疸诊断流程图
PT，凝血酶原时间；APTT，活化部分凝血活酶时间；ERCP，内镜逆行胰胆管造影；CT，计算机体层成像。
（张劲松）
【推荐阅读文献】
［1］葛均波, 徐永健. 内科学. 8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013.
［2］万学红, 卢雪峰. 诊断学. 8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013.
［3］ANDREW R, EVANS L E., ALHAZZANI W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med, 2017, 43 (3): 304-377.
［4］MERVYN S, CLIFFORD S, DEUTSCHMAN, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA, 2016, 315 (8): 801-810.
［5］WALLS R M, HOCKBERGER R S, GAUSCHE-HILL M, et al. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 9th ed. Philadelphia: Elsevier, 2018.