第六节　“读经典、跟名师、做临床”感悟

一、读经典能“见病知源”，是“解惑之钥”

前贤名医都很重视经典的体悟，大家名宿都是经典的示范。唐人王冰视经典为“标格”，其谓：“标格亦资于诂训，未尝有行不由径、出不由户者也。然刻意研精，探微索隐，或识契真要，则目牛无全，故动则有成，犹鬼神幽赞，而命世奇杰，时时间出焉。”医圣张仲景也极崇尚“思求经旨”，其在《伤寒论》原序中说“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧”，对“当今居世之士”不读经典之风深恶痛绝，认为这种“崇饰其末，忽弃其本，华其外而悴其内”之举乃“皮之不存，毛将安附焉”之为，把不精研经典“思求经旨”喻为“蠢若游魂”，告诫“举世昏迷，莫能觉悟”之士要“勤求古训，博采众方，庶可以见病知源”，绝不能“趋世之士，驰竞浮华，不固根本，忘躯徇物，危若冰谷”。清代皇帝康熙也十分推崇“古之医圣医贤”之书，告诫“今之医生，若肯以应酬之工，用于诵读之际，推求奥妙，研究深微”则能“立方切症，用药通神”。再看看先贤名医施今墨、肖龙友、孔伯华、汪逢春、程门雪、章次公、徐小圃、吴棹仙、黄文东、赵锡武、岳美中、任应秋、姜春华、金寿山……以及当今的国医大师们，他们有一个共同的特点就是崇尚经典，精研经典，对待经典是“恒兀兀以穷年”。

笔者通过读经典，对整个中医理论的认识有了较大提高。以前我的理论学习基本上只限于肺系疾病这一块，属于用什么学什么。又或者停留于教材层面，满足于一般性了解，临诊偶幸中的，获效一二，也不知其所以然。参加此次培训，通过读经典，我对中医的诸多理论有了较为全面的涉猎，对中医理论的整体理解有了新的提高，从中深切感受到：不学经典，难以做好中医，更难以成就“上工”。没有经典理论的指导，临床诊疗就无方寸，甚至杂乱无章，侥幸得之也是“无源之水，无根之木”，经典可以给人启迪，更能解惑。

如对咳嗽的证治，既往按照教材的常规辨证思路也能取得较好的疗效，但对一些特殊的病例疗效不够理想，尤其是对一些外感咳嗽，在西医院用过大量抗生素，或经他医运用苦寒清肺、清热解毒药物而出现闷咳、有痰难咯者，从《黄帝内经》“肺主宣肃”的理论领悟到肺气的宣发肃降是肺气活动的基本形式，肺气有宣有降，对立统一，动态平衡，才能吐故纳新，肺之宣发、肃降是正反相成的两个过程，是两种性质不同的气的运动形式。生理状态下，二者相互依存、相互配合、相互促进，又相互制约，在相互对立中求统一，这是肺气功能正常的保证。病理状态下，二者相互影响，宣发肃降，任何一方的病变，都可影响到相对的另一方，没有宣发便没有很好的肃降，而肺失肃降也必然影响正常的宣发，二者之协调关系的破坏，最终都将导致宣发、肃降的异常表现。抗生素和苦寒清肺药物大都清肃下降，如果外感风寒咳嗽过用抗生素，或误用苦寒清肺，则易导致肺气肃降太过，宣降失衡，出现肺气郁闷咳之症，此时适当宣肺调气即可达到宣畅肺气的效果。而对于过敏性呛咳、气逆作咳的病例，因思《黄帝内经》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之训，通过抑肝治肝、降逆和胃则往往取得满意疗效。又比如从《黄帝内经》“肺与大肠相表里”领悟到，慢性阻塞性肺疾病患者出现腹胀、便结者，果断运用通腑导滞之品往往可以起到肃肺降逆、泄热排痰的奇效。在该理论的指导下，笔者通过反复推究，仿《古今医鉴》“竹沥达痰丸”之意研制成“清源化痰颗粒”（六君子汤、礞石滚痰丸、三拗汤），遵“肺与大肠相表里”立法，更寓意“脾为生痰之源”，用治慢性阻塞性肺疾病脾虚痰热证效果满意，后又扩大运用到其他肺系病症的治疗如支气管扩张症、肺纤维化、急性肺损伤也获得了满意疗效。

笔者通过对《伤寒论》“少阴咽痛”篇的学习，认识到咽痛多可与咳嗽、发热等并见，风热袭犯、热毒侵及是其常，临床选方多易采集。然临床亦不乏阴虚热毒兼夹脾虚之上热下寒矛盾症情，也有痰浊阻闭、咽喉受损导致发声困难的，更有寒湿闭结导致的咽痛证，此时用药颇多掣肘。笔者在研读《伤寒论》过程中发现仲景在治疗咽痛一症上颇具卓识，尤其遇到上述见症每多巧思，颇能启蒙解惑。少阴经脉循喉咙，夹舌本，故仲景将咽部疾病常常归为少阴病范畴。若虚火上炎咽痛者，治宜润肺滋肾，清热利咽，方用猪肤汤滋肾润肺、扶脾止利。临床上经常会遇到既有阴虚咽痛，而又夹脾虚易泻之机，治疗易于落入苦寒动泻之境，学习之后，临床遇此等矛盾症情时就有了克敌制胜之器了。临证若遇虚热上扰伴脾虚易泻之证可仿此立法，选用甘润微寒、滋阴润肺之品，除了猪肤外，还可选用橄榄、白薇辈，同时配入粳米和胃补脾防动泻。客热上扰咽痛者，治宜清热解毒，开肺利咽，方用甘草汤、桔梗汤。若临床遇咽痛而无全身症状者，可选用生甘草清热解毒，缓急止痛，若咽痛仍在，咽喉不利，则加用桔梗，开提肺气，以利咽喉。仲景用方，常常精专量大，一味生甘草，取之凉而泻火，消痈肿而利咽喉；桔梗汤辛开苦泄，宣肺散结，利咽止痛，可谓治疗热致咽痛的基础方。临床若伴有咳嗽、发热、鼻塞等症时，可据病情与桑菊饮，或银翘散、翘荷汤相配，疗效确凿。若咽伤生疮，声不出者，治宜涤痰开结，消肿敛疮，方用苦酒汤。若客寒上犯咽痛者，治宜通阳散寒，涤痰开结，方用半夏散结汤。此种症情临床确能碰到，此类咽痛多突然受寒，伴有怕冷、失音、痰多涎沫、气逆欲呕、舌苔湿润等寒邪客喉、邪气闭郁、痰湿阻滞之症，方用半夏涤痰开结，桂枝、甘草通阳散寒，缓急止痛，三药合用，共奏通阳散寒、涤痰开结之功。也可视寒遏程度，配入麻黄附子细辛汤，每获捷效。从仲景少阴咽痛证治看，咽痛一症有寒热虚实之异，若一见咽痛便套用“炎症”，动手便苦寒清利，若确为实热之证尚能获效一二，但遇脾胃虚寒体质，往往出现过寒邪伏声音不出或腹泻之弊，若属痰湿夹寒者，当予半夏散结汤辈涤痰化湿，温通散寒，此时若死守苦寒套法，则离之远矣，又能不出错哉！

曾治沈某，女，49岁，2008年3月来诊，诉因受寒起病，症见恶寒，咽痛不适，自服板蓝根冲剂、含化银黄含片后发声困难，头痛，恶寒，身痛，咽痛，水浆不能下咽，喑哑、失音，咽部肿起白疱，舌苔白滑，脉沉细而兼紧。不渴饮，此系寒入少阴，误用苦寒清热，致使阴邪夹寒水上逼，虚火上浮而成是状。取扶阳祛寒，引阳归舍之法，以加味麻黄附子细辛汤治之。药用：制附片（先煎）40g，北细辛3g，麻黄5g，桂枝10g，法半夏10g，桔梗5g，炙甘草6g。服1剂后恶寒即除，声音已出，咽部肿痛减去其半，再剂则痛去七八，3剂尽，诸证霍然而愈。

《伤寒论》等经典对于处理临床复杂疑难病症常有启迪作用，笔者通过对柴胡类方的学习领悟，丰富了对“阴虚夹饮”“上热下寒”等矛盾疑难证的处理能力。比如《伤寒论》麻黄升麻汤方证，方中的麻黄、石膏、甘草为越婢汤之主药，能发越内郁之阳气；桂枝、芍药、甘草为桂枝汤之主药，善调和营卫，祛邪和表里；升麻、黄芩、天门冬主清上热，利咽喉；茯苓、白术配桂枝、甘草为苓桂术甘汤，能温下寒，利水湿；当归、葳蕤、白芍、天门冬滋阴养血为扶正之品，又能防止发越太过之弊。足见麻黄升麻汤合补泻寒热为一剂，并使其相助而用，具有滋阴养血、清上温下、发越阳郁的作用。呼吸系统疾病临证出现上热下寒之证，表现为既有咽痛干痒、久咳难愈、口腔溃破，又有怕冷、易泻等症时运用本方，均能取得满意疗效。因此，笔者常常感叹仲景书为“方书之祖”绝非虚语。

另外，学好经典能提升临证技艺。桂枝加龙骨牡蛎汤由桂枝汤加龙骨、牡蛎组成，桂枝汤外证得之可调和营卫以固表，内证得之则交通阴阳而守中，加龙骨、牡蛎则具有潜镇固涩之力。整方调和阴阳，潜阳固涩，使阳能固摄，阴能内守，对于阴阳失调，心肾不交之证颇为适宜。故笔者喜将本方作为阴阳失调之更年期患者出现肺疾（慢性咳嗽、哮喘、肺纤维化、肺气肿）的基础用方，并根据肺系兼症及体质状况灵活化裁，常可应手取效。

二、跟名师能“集思广益”，是“启蒙之道”

俗语说“名师出高徒”，所谓名师，必定是本领域的高手，必定具有出众的技艺和独到的见识。因此，要想学有所成，名师的指点是必不可少的。尤其是临证多年遇到难题束手无策之时，名师的一席点拨往往能够达到“胜读十年书”之效。我在3年的跟师学习过程中就有很多感悟，学到了很多书中无法学到的东西，不仅开阔了眼界，增长了见识，还被周仲瑛教授对中医事业坚定执着的精神和长老风范深深地感染、激励。周仲瑛教授对中医古籍的见解和经验方的积累运用对我启发很大，如他治疗疑难杂症擅于运用复法大方，融多种治法于一体，做到组合有序、杂而不乱，遣方选药，如排兵布阵，运筹帷幄，步步为营；处理许多老年多脏同病、正气衰败之症时，分清标本缓急，主次分明，井然有序，方寸不乱，攻守平衡。

周仲瑛教授通过长期的临床实践，发现在急性外感热病及某些内伤杂病（尤其是疑难病症）发展的一定阶段，许多患者可同时表现血热与血瘀并见的格局，此时单纯运用清热凉血法或活血化瘀法治疗，往往疗效欠佳。因此，周仲瑛教授首先系统提出“瘀热学说”理论，而“瘀热相搏证”又是这一核心理论的基础，“瘀热相搏证”这一临床重要证候及其主要内涵，充实和发展了中医辨证论治理论和治疗学内容。针对瘀热相搏证，周仲瑛教授常以甘寒微苦、清解凉泄之药和辛苦微寒、散血消瘀之品同用，以凉解血分热毒，清热消瘀散血（凉血化瘀法）。通过凉血，可清解血分的火热，使其不至煎熬津血而成瘀；通过化瘀，可使热毒失去依附，不能与瘀血胶结而难解难清。两法合用，共奏清解血分火热，消散血中瘀滞的目的。凉血化瘀方剂周仲瑛教授常选《伤寒论》的抵当汤、桃核承气汤、《千金要方》犀角地黄汤、《外台秘要》“白薇煎”化裁。笔者受其启发用此法治疗周身爆发红热痒疹收效迅捷，运用该法治愈肺心病下肢红肿瘀热显效。

周仲瑛教授善治疑难杂病而著称于杏林，尤其是兼症繁多、虚实并见、寒热错杂的晚期肿瘤患者，一方面癌毒走注、放化疗损伤正气，一方面癌毒瘀结局部病体，在扶正与攻毒先后轻重的选择策略上，分清疾病的标本主次、轻重缓急，往往起到提纲挈领的作用。正如《素问·标本病传论》所言：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”笔者随师发现许多久病顽疾辗转求医，方药杂投，难获寸效，周仲瑛教授独具慧眼，总能命中要点，一举攻破。

三、做临床能“出真知”，是“学以致用”

俗有“师傅领进门，修行在个人”，更有“熟读王叔和，不如临证多”之说，所谓“实践出真知”是也。只有把学来的理论知识、老师的经验之谈，通过不断地临床实践，不断地验证、修正，不断地总结、反思，才能真正掌握其精华、悟出其真谛，才能获得灵感、求得升华，才能做到活学活用、学以致用。中医是一门实践性极强的学问，要想成就“上工伟业”，就必须学会在不断实践中领悟，在反复临证中升华。做到理论与实践相结合，尤其是在当今复杂的医疗环境下，中医人更应擅于实践、勇于实践，敢于探索、大胆创新，不断地在临证中进步，不断地提高临床疗效，才能学有所用，学有所成。

比如，笔者在承担国家科技支撑计划项目（中医治疗常见病研究），围绕“上气道咳嗽综合征中医治疗方案的研究”过程中，通过反复临证观察发现，上气道咳嗽综合征多与咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等慢性咳嗽相重叠，易于误诊误治，中医遵循“整体辨治观念”的思想，鼻-咽（喉）-支气管“三位一体”，既可异病同治，又需同病异治，既需治鼻、治咽，尤重治肺，还应不失时机地积极治肝、治脾（胃）、治肾，常能择简驭繁，提高疗效，充分显示出中医药的优势。

再比如，笔者通过对《伤寒论》的学习，结合大量的哮喘病治疗探索，对《黄帝内经》“形寒饮冷则伤肺”及仲景之“病痰饮者，当以温药和之”理论获得了新的认识，并从《伤寒论》中的桂枝加附子汤证、麻黄附子细辛汤证、四逆汤证、真武汤证中得到启发，领悟到针对伴有鼻炎的哮喘（过敏性鼻炎-哮喘综合征）发作期患者运用温阳祛风、宣痹化饮的治法，可取得令人振奋的效果。笔者通过反复临床探索认识到，哮喘之所以反复发作难治，肺卫阳虚和具有脾肾阳虚生痰之“夙根”不无关系，而附子为“回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也”。因此，笔者取附子之温肺固卫及温阳化饮之功用治难治性哮喘取得了满意疗效。这也符合清代名医郑钦安所说的“邪入多从阴化，阴盛则阳必衰，以回阳为先，益火之源，以消阴翳所由起也”（《医理传真》）。明代虞抟则更为翔实地说出了附子的多种功能，他认为：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒：引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。”只不过，因为附子有毒，大家惧而不敢运用罢了。据笔者近年来的大胆实践，只要掌握好适应证，并注意久煎和合理配伍，附子的乌头碱之毒大多可除，近百例的病例积累并未出现一例毒副反应。

不断的临床实践还验证了经方在治疗重症难症慢性肺系疾病中的独特效果，故笔者对仲景之方尤为喜爱，如笔者运用经方中的木防己汤、防己黄芪汤、葶苈大枣泻肺汤、真武汤辈时，适当加大黄芪、附子的用量，加减治疗多例西医治疗效果不佳的肺心衰、慢性呼吸衰竭患者，获得了满意的疗效。

另外，笔者通过不断的临床实践，对“肺主出气、肾主纳气”“肾为水脏，主温煦蒸化，也为治痰之源”领悟尤深，运用超大剂量熟地黄（60～160g）治疗肺气肿、肺心病患者咯吐稀薄咸痰及气喘获得了令人意想不到的疗效。世人以其腻滞，弃而不用，实为憾事耳。为何要重用熟地黄，《本草新编》早有明鉴：“盖补阴之药与补阳之药，用之实有不同。补阳之药，可少用以奏功，而补阴之药，必多用以取效。以阳主升而阴主降。阳升，少用阳药而气易上腾。阴降，少用阴药而味难下达。熟地至阴之药，尤与他阴药有殊，非多用之，奚以取胜。”不通过大胆实践验证，哪里能够领会熟地黄之妙呢。

（传承弟子史锁芳撰写，周仲瑛指导）