第三节　名医学术思想研究型传承模式的构建

《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006—2020年）》《中医药创新发展规划纲要（2006—2020年）》将中医药传承与创新发展列入重点领域，把名老中医学术思想、临床经验和辨证论治方法的总结研究作为优先主题。名老中医的学术思想是长期临床实践经验的结晶，具有极高的临床指导价值，取得的疗效经得起重复，因而研究总结名老中医的学术思想是中医学理论发展的主要途径。本研究团队承担的973计划专项（中医病因病机理论继承与创新研究）课题“‘瘀热’在内科难治病发病中的机制及其分子基础研究”，围绕周仲瑛教授倡导的“瘀热学说”，以临床常见的出血性中风为切入点，开展中医病机理论的继承与创新研究，并以此为契机对名老中医学术思想的研究型传承模式进行了积极的探索，采用传统研究方法与现代研究方法相结合，多学科融合，通过综合医案整理、文献溯源、临床研究、实验研究等环节，使中医学理论在实践中升华、在传承中创新，丰富和发展中医药理论。

一、数据挖掘方法应用于名医病案资料的研究

名老中医病案是研究和学习中医的重要资料，以文本或数据库形式被真实地记录，医案资料特点是样本量大、变量多，构成了典型的多维数据，具有海量的信息。

本研究团队以周仲瑛教授积累的数以万计病案资料为挖掘对象，遵循数据挖掘的“数据挖掘标准”（cross-industry tandard rocess or ata ining，CRISP-DM）国际标准流程，综合采用现代计算机信息技术、数据库技术、统计软件快速漂洗方法，引入广义字典模型等适合病案数据特点的文本挖掘方法，采用了SPSS、Clementine11.0、Replace ioneer等数据挖掘和统计软件。根据递进式层次结构的数据挖掘思路，以医案资料为中心，以中医学理论继承和创新为挖掘的出发点和最终归宿。从中医学理论假说的提出到数据的理解，再从数据的准备到数据的建模及模型的评估，最终回归理论的验证和临证经验。同时比较广义字典模型、关联规则等多元统计方法在病案信息揭示过程中的优缺点，从而形成病案数据挖掘的最佳模式。

研究表明所采用的数据清洗方法可行，充分保证了数据的真实性和信息的完整性，引入的广义字典模型能够揭示中医辨证论治规律，达到知识发现的目的。通过综合应用多种统计分析软件和计算机技术，实现了海量病案数据信息的快速、高效、精细整理，并进行了深度挖掘，可靠地展示名老中医辨证和用药规律。研究结果揭示了中医病机辨证执简驭繁的特点，得出的结论符合名老中医临床思辨特点，能够原汁原味地反映其学术思想和临床经验，易于学习掌握应用。

二、将量表研制和Bayesian参数估计的方法引入中医病机理论的研究

本研究团队首次采用潜变量、ROC曲线和Bayesian参数估计等方法测量和评价瘀热病机。选择出血性中风急性期患者进行瘀热病机（表征）的测量量表研究。根据临床流行病学（DME）测量（measurement）的原理，借用心理学量表和生活质量量表制作程序，分解瘀热病机的维度（可分为血瘀征、血热征、出血征、神志征和其他），搜集和筛选病机辨识的条目池（如血热征条目有发热、烘热、潮热、烦热、面潮红等症状组成），通过专家的咨询和预调查，形成出血性中风急性期瘀热病机辨识的初步测定量表，并采集600例临床测试样本，采用隐变量分析（结构方程模型或二阶证实性因子分析模型）等方法考核病机（表征）测量量表的信度、效度和反应度等特性，根据隐变量分析的通径系数赋于各症状条目辨证权重大小或辨证贡献度，制定量表的常模。

ROC曲线评价瘀热病机辨识量表截断值的研究，采用文献资料、中医专家经验和预试验结果提供的信息，获取待估参数（病机出现率、灵敏度和特异度）先验分布，并利用Bayesian参数估计原理，通过无须严格考虑资料分布的统计模拟Gibbs抽样技术，获得后验样本，来估计诊断试验准确性指标的参数的条件后验分布，以此获得病机辨识的真实灵敏度、特异度和出现率，完成无金标准情况下病机辨识试验的评价。

三、名医学术思想研究型传承模式

主要包括以下几个环节：

1.从名医大量临床病案中提炼科学假说

首先是研究点的选择。传承名老中医的学术精华，研究内容体现理、法、方、药的一体性，研究成果能够指导临床，并能推广应用，必须从名老中医大量临床医案中总结学术思想和临床经验，才能提炼出新理论，找准研究的切入点。名老中医临床个案病例的整理，包括回顾性个案病例和前瞻性个案病例，以传统的个案分析为主要方法，采取个体化、典型化、非随机对照的策略，分析、综合、归纳、演绎、判断和推理等程序，总结辨证思路和选方用药规律，并采用数据挖掘方法进行多层次分析，以知识发现的方法揭示症状-病机-方剂-药物等方面的关联性，从而提炼出研究假说。

本研究团队采用多种数据分析方法，对周仲瑛教授近10余年累计12286例、174208诊次的病案进行多层次的数据挖掘分析。运用Web网分析图分析、GRI关联规则分析、隐变量分析和广义词典模型等挖掘方法，着重分析医案中的症状、病机、治法、方药之间的关联性。研究结果显示瘀热致病具有广泛性，瘀热病机存在于多种内科疾病过程中，涉及疾病160种；瘀热病机可与湿、毒、郁、痰、风、虚等相兼复合为患，并常虚实夹杂（主要是阴虚并存）。从临床病案的分析挖掘表明瘀热是内科难治病的主要病机，瘀热病机学说具有普遍应用意义。由此提出的研究假说是：瘀热是多种内科难治病的主要病机之一，揭示瘀热病机在不同疾病中的致病机制及瘀热的本质，对多种内科难治病的临床辨证论治具有指导意义。

2.考镜源流，寻找文献依据

系统整理古代文献，采用传统文献学方法（版本学、目录学、校勘学、训诂学等）进行研究，从医书、方书或医案、医论、方剂文献记载中调查整理，目的是寻找文献依据、相关理论的渊源。通过对古今文献的系统分析，梳理历史脉络，整理与研究理论相关的治疗技术和治疗手段，为研究总结创新理论提供有益的启示，并体现其学术创新价值。

对周仲瑛教授“瘀热病机学说”的文献研究，综合采用了专家咨询会、文献检索学、文献计量学、频数分析、聚类分析、建立数据库以及分析、归纳等逻辑分析方法，辨章学术，考镜源流。古代文献检索以《中华医典》（700部中医古籍）、《瀚堂典籍库》（750部中医古籍）为主要检索工具，《古今图书集成》《四库全书》等网络数据库或电子版为辅助检索工具，《中华本草》数据库和《中医方剂大辞典》为方药的检索工具。现代文献检索以“中国期刊网”和“中国科技期刊网”为主要检索工具。文献研究凸显了周仲瑛教授的主要学术贡献是：①在前人凉血化瘀临床实践的基础上，倡导了瘀热病机新理论，系统阐述了瘀热的含义、瘀热的内涵与外延、瘀热的特性、瘀热表现的证候及基本治法方药。②以瘀热学说为基础，将凉血化瘀法的临床实践，从外感疾病延伸到内伤杂病，特别是疑难急症方面，旁及临床其他学科，扩展了凉血化瘀法应用范围，对中医学理论的发展，具有一定的开创性。

3.通过临床研究体现创新理论的实践意义

在医案整理、文献溯源的基础上，采用适宜的现代研究方法，如临床流行病学调查、临床试验（随机对照试验、队列研究等），对名老中医独特的病机学说进行研究。通过流行病学调查明确病机在各种疾病病变过程中的演变和分布规律，并对相应的治法方药进行临床验证，目的是要体现辨证、治法的重复性，而并非一方一药的重复，从而证实所创理论的准确性，充分体现中医学的特色。

（1）临床流行病学调查证明瘀热的客观存在

选择出血性中风急性期患者为调查对象，采集多时点的宏观和微观表征信息（症状、体征和实验室指标），分析瘀热病机在中风病发病中的作用、地位和发病机制，以及瘀热对疾病预后的影响。临床共调查出血性中风急性期患者855例，根据“出血性中风急性期病机证素诊断量表”，对瘀热、风阳、火热、痰热、痰湿、瘀血、阴虚、气虚八个病机证素进行分析。研究结果表明：瘀热病机在出血性中风急性期出现概率占首位，“瘀热阻窍”为中心病理环节。瘀热与火热、痰热、风阳等因果关联，同时存在风火相扇、痰热腑实等“邪实窍闭”病理改变。瘀热患者病情轻重与疾病预后密切相关。

（2）采用量表测量验证瘀热在出血性中风病程中的客观存在

根据量表制作程序，通过专家咨询和临床试用形成量表条目池，并进行出血性中风瘀热量表的信度和效度考核。瘀热病机全病域测量量表专家咨询的Cronbach's lpha信度为0.924，出血性中风瘀热量表Cronbach's lpha信度为0.901。出血性中风瘀热量表有实热、虚热、血瘀及神志变化四个维度，共由56个条目构成，在专家经验诊断的基础上，结合各宏观表征的测量信度，最终筛选出25个测量信度较高、专家诊断意义较大的瘀热表征条目进入模型。此外，多水平结构方程模型也验证了瘀热的客观存在。

（3）以效证因——凉血化瘀方药的临床疗效反证了瘀热的客观存在

针对出血性中风急性期“瘀热阻窍”的中心病理环节，运用周仲瑛教授拟定的凉血通瘀方治疗出血性中风急性期168例（治疗组），并与西医常规治疗的169例（对照组）比较。采用多中心、随机、平行对照临床试验进行临床观察，评价药物在减轻病情，改善神经系统症状、体征，促进脑血肿吸收，减轻脑水肿程度，改善预后及相关实验室指标等方面的疗效，并比较药物对瘀热与非瘀热患者的疗效。研究结果表明凉血通瘀方有助于改善脑出血患者神经系统症状、体征，减轻病情严重程度，改善预后及实验室相关指标；凉血通瘀方总体疗效优于单纯西医常规治疗，而对瘀热患者的疗效更为显著，从疗效反证了“瘀热阻窍”是出血性中风急性期的中心病理环节；且临床应用安全，无明显不良反应。

4.通过实验研究揭示中医学理论的科学内涵

按照中医学理论研究的需要，设计合理的实验方案，采用多学科的实验技术和方法，如药理学、分子生物学、组合化学、药剂学、卫生统计学等，通过临床试验和动物实验研究，探索中医病机的本质及其微观依据，揭示中医学理论的科学内涵。

根据瘀热致病的临床特点，分析其病理改变可能与血行凝滞不畅导致“瘀”、机体炎性反应导致“热”相关，故实验研究以凝血因子及相关物质、与脑损伤相关的炎性细胞因子等作为检测指标，分析比较瘀热与非瘀热患者检测指标的异同，探讨瘀热病机的本质。凝血相关分子检测指标包括：血小板活化因子（PAF）、凝血酶、纤溶酶、血小板内皮细胞黏附分子（PECAM）等；炎症相关分子检测指标包括：白细胞介素（IL）-1、IL-4、IL-2、IL-10、肿瘤坏死因子（TNF）-α、热休克蛋白（HSP）70、HSP27等；信号分子检测的指标包括核因子（NF）кB、一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）等；并采用基因芯片检测及实时定量PCR验证。研究结果提示：脑出血中风急性期“瘀热阻窍”病机的本质与凝血、炎症病理相关，NF-κB可能直接启动和调节参与炎症反应、免疫反应相关基因的转录，调控细胞因子（尤其是致炎因子）的表达，同时激活凝血系统，从而导致瘀热。

综合以上各个研究环节，以冀达到在传承的基础上创新发展中医学理论的目的。然而，对于名医学术思想的研究传承模式尚在探索之中，本团队将数据挖掘的方法引入名老中医的医案研究，采用量表的方法用于中医病机的测量和评价，但要从大量的临床医案中寻找名老中医治疗疾病的辨证思路和用药规律，完全反映其学术思想和临床经验，而研制的量表如何充分体现中医辨证论治的个体化与灵活性，真正能符合临床实际，推广应用于临床，还需要进一步的大样本验证。

（传承弟子周学平撰写，周仲瑛指导）