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第五节 妊娠合并糖尿病
【定义】
妊娠合并糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），是指在原有糖尿病的基础上出现合并妊娠症，或妊娠前为隐性糖尿病、妊娠后发展为糖尿病的情况。属高危妊娠，对母儿均有较大危害。自胰岛素应用于临床，糖尿病孕产妇及其新生儿死亡率均显著下降。但孕产妇糖尿病的临床过程较复杂，至今母婴死亡率仍较高，必须引起足够重视。
【疾病相关知识】
（一）临床表现
患糖尿病的孕妇在妊娠期体重可以骤增、明显肥胖，或出现三多一少（多食、多饮、多尿和体重减轻）症状；亦可出现外阴瘙痒、阴道及外阴念珠菌感染等；重症时可出现酮症酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。
（二）治疗
1.妊娠期
（1）饮食治疗。
（2）药物治疗：胰岛素是主要的治疗药物。
（3）妊娠期糖尿病酸中毒的处理：在监测血气血糖、电解质并给予相应治疗的同时，主张应用小剂量正规胰岛素静滴，每1～2小时监测一次血糖。血糖＜13.9mmol/L，应当胰岛素加入0.9%氯化钠注射液静滴，血糖≤13.9mmol/L，开始将胰岛素加入5%葡萄糖注射液中静点，酮体转阴后可转为皮下注射。
2.分娩时机
血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待38～39周终止妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促胎儿肺成熟，肺成熟后立即终止妊娠。
3.分娩方式
有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者、应行剖宫产。对糖尿病病程大于10年，伴视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产的指征。
【专科评估与观察要点】
（一）病史
评估糖尿病病史及糖尿病家族史，有无复杂性外阴阴道假丝酵母菌病、不明原因反复流产、死胎、巨大儿或分娩足月新生儿呼吸窘迫综合征儿史、胎儿畸形、新生儿死亡等不良孕产史等；本次妊娠经过、病情控制及目前用药情况；有无胎儿偏大或羊水过多等潜在高危因素。同时，注意评估有无肾、心血管系统及视网膜病变等合并症情况。
（二）身心状况
1.症状与体征
评估孕妇有无糖代谢紊乱综合征，即三多一少症状（多饮，多食，多尿，体重下降），重症者症状明显。孕妇有无皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。因高血糖可导致眼房水，晶体渗透压改变而引起眼屈光改变，患病孕妇可出现视力模糊。评估糖尿病孕妇有无产科并发症，如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒、感染等。确定胎儿宫内发育情况，注意有无巨大儿或胎儿生长受限。分娩期重点评估孕妇有无低血糖及酮症酸中毒症状，如心悸、出汗、面色苍白、饥饿感或出现恶心、呕吐、视力模糊、呼吸快且有烂苹果味等。评估静脉输液的性质与速度。监测产程的进展、子宫收缩、胎心音、母体生命体征等有无异常。产褥期主要评估有无低血糖或高血糖症状，有无产后出血及感染征兆，评估新生儿状况。
2.妊娠合并糖尿病分期
目前采用1994年美国妇产科医师协会（ACOG）推荐的分类，其中B-H分类按照普遍使用的White分类法。根据糖尿病的发病年龄、病程、是否存在血管合并症、器官受累等情况进行分期，有助于估计病情的严重程度及预后。
A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。
B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程小于10年，无血管病变。
C级：发病年龄在10～19岁，或病程达10～19年，无血管病变。
D级：10岁以前发病，或病程≥20年，或者合并单纯性视网膜病。
F级：糖尿病肾病
R级：有增生性视网膜病变。
H级：糖尿病性心脏病。
此外，根据母体血糖控制情况进一步将GDM分为A1与A2两级：
A1级：空腹血糖（FBG）＜5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L。A1级GDM母儿合并症较少，产后糖代谢异常多能恢复正常。
A2级：经饮食控制，FBG≥5.8mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L，妊娠期需加用胰岛素控制血糖。A2级GDM母儿合并症较多，胎儿畸形发生率增加。
3.心理社会评估
由于糖尿病疾病的特殊性，应评估孕妇及家人对疾病知识的了解程度，认知态度，有无焦虑、恐惧心理，社会及家庭支持系统是否完善等。
（三）诊断检查
1.血糖测定 两次或两次以上空腹血糖＞5.8mmol/L。
2.糖筛查试验 用于GDM筛查，建议孕妇于妊娠24～28周进行。方法：葡萄糖50g溶于200ml水中，5分钟内口服完，服后1小时测血糖≥7.8mmol/L （140mg/dl）为糖筛查异常；如血糖≥11.2mmol/L的孕妇，则GDM可能性大。对糖筛查异常的孕妇需进一步查空腹血糖，如异常即可确诊，如正常需进行葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。
3.OGTT（75g糖耐量试验） 禁食12小时后，口服葡萄糖75g。血糖值诊断标准为：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L，若其中有2项或2项以上达到或超过正常值者，即可诊断为GDM；如l项高于正常值，则诊断为糖耐量异常。
4.肝肾功能检查，24小时尿蛋白定量，尿酮体及眼底等相关检查。
【护理问题】
1.营养失调：
高 于机体需要量 与摄入超过新陈代谢的需要量有关。
2.焦虑
与担心婴儿安危有关。
3.有感染的危险
与糖尿病白细胞多种功能缺陷，杀菌作用明显降低有关。
【护理措施】
（一）妊娠前
对于不宜妊娠者应劝其避孕，已妊娠者应及早引产。
（二）妊娠期
1.定期做好产前检查，注意尿糖，尿酮体，血糖值，发现畸胎及早处理。
2.指导患者饮食，据其情况制定糖尿病饮食，使血糖控制在6.11～7.77mmol/L之间。
3.加强孕期卫生宣教，积极控制感染。
4.妊娠晚期严密听胎心，记胎动，防止胎儿宫内窘迫。
5.按医嘱准备使用胰岛素，不可过量或不足，防止发生低血糖或酮症酸中毒。
（三）分娩期
1.为孕妇提供安静，清洁环境，注意外阴清洁，勤换内衣裤。
2.鼓励进食，保证热量供应，防止低血糖发生，严密观察其生命体征。
3.严密观察产程进展及胎儿情况，临产后给予抗生素预防感染。
4.需剖宫产的孕妇应做好术前准备。
5.分娩期高度警惕孕妇血糖波动情况，预防低血糖，及时调整胰岛素用量。
6.为减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生，分娩前按医嘱给予地塞米松肌注，促使胎儿肺泡表面活性物质的产生。
（四）产褥期
1.胎盘娩出后，抗胰岛素激素迅速下降，遵医嘱胰岛素减量。
2.注意观察体温变化，防止感染发生。
3.重症糖尿病不宜喂乳，应退奶。
4.糖尿病新生儿属高危儿，应注意保暖，吸氧，血糖监测，防止发生低血糖。
【健康指导】
1.患糖尿病妇女妊娠前应全面评估，以决定可否妊娠。
2.应严密监测糖尿病孕妇的血压、肝肾心功能、视网膜病变及胎儿健康情况，最好在怀孕前即已开始。
3.怀孕前有效控制糖尿病，因为胎儿最严重的畸形是发生在怀孕早期6～7周内。
4.避免酮症的发生，主食每日应吃300～400克，分5～6次吃，少量多餐并多次胰岛素注射。
5.妊娠期糖尿病应勤查血糖，及时增减胰岛素用量。
6.妊娠后合并糖尿病的孕妇，及早进行治疗。
7.密切监测胎儿大小。
8.做好个人卫生和环境卫生，勤换内衣裤，注意口腔卫生，减少感染发生率。
【护理结局评价】
1.护理对象妊娠、分娩经过顺利，母婴健康。
2.孕妇能列举有效的血糖控制方法，保持良好的自我照顾能力。
3.出院时，产妇不存在感染的征象。