第四节　消化系统疾病的内镜治疗

由于内镜技术的介入，消化道疾病的治疗进入“内镜外科”和“微创手术”的新时代。

一、消化道出血

（一）内镜下局部喷洒药物5%孟氏液、8%去甲肾上腺素、凝血酶、蛇毒血凝酶等，对各种病因引起的出血，均有一定的疗效。

（二）内镜下出血部位局部注射药物①无水乙醇（酒精）局部注射；②1∶10 000肾上腺素局部注射；③高渗盐水局部注射。

（三）内镜下高频电凝、激光、热探针、氩气刀及微波、射频治疗等。

（四）内镜下金属钛夹止血治疗

二、食管胃底静脉曲张的治疗

（一）硬化剂治疗

可选用5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇、1%～1.5%十四烷基磺酸钠、5%油酸氨基乙醇或无水乙醇。硬化剂治疗食管静脉曲张急性出血疗效确切，择期硬化治疗也可有效消除曲张静脉，防止再出血。

（二）食管静脉曲张套扎术（EVL）

有单圈和多圈。食管静脉曲张套扎后，结扎的静脉纤维化、管腔闭塞，主要用于预防出血和再出血。研究表明，EVL术治疗后静脉曲张的消退较硬化剂治疗更为明显和迅速，疗程数少，再出血率低，皮圈结扎法并发症明显低于硬化剂。

（三）组织黏合剂（histoacryl）

注射治疗组织黏合剂可有效控制急性胃底静脉曲张出血，并发症少，尤其适用于胃底静脉曲张急性出血。

（四）金属夹内镜治疗

金属夹止血治疗主要适用于血管直径＜2～3mm病灶的出血，止血疗效确切可靠。金属夹可有效控制急性胃底食管静脉曲张出血。

三、消化道息肉和黏膜下肿瘤

（一）息肉

1.药物注射法 用特制注射针经活检通道，先在息肉底部，后在其顶部注射无水乙醇，使息肉坏死而脱落。可多次注射。

2.高频电凝、电切、微波固化、激光气化、氩气刀、射频等治疗。

3.钛夹 对有蒂息肉可用钛夹夹住息肉蒂部，使息肉缺血、坏死、脱落，而达到治疗目的。

4.皮圈或尼龙丝结扎 主要用于广基息肉，通过负压吸引后，皮圈或尼龙丝结扎，使息肉缺血、坏死、脱落，以达到治疗目的。

（二）黏膜下肿瘤内镜治疗

同息肉类似，黏膜下肿瘤多为广基，且在黏膜下有的还可滑动，故多用黏膜吸套装置进行圈套，再用高频圈套器圈套后电凝切除。黏膜下注射生理盐水使病灶隆起，并与肌层分离，再做圈套电凝切除，疗效更为理想。

四、消化道狭窄内镜下扩张与支架治疗

（一）食管贲门狭窄的扩张

晚期食管癌、食管贲门癌术后复发、食管贲门术后瘢痕狭窄、反流性食管炎伴狭窄、贲门失弛缓症、腐蚀性食管炎瘢痕期等均可引起食管、贲门部狭窄，治疗可采取内镜直视下水囊扩张。与以往X线透视下锥形探条扩张相比，内镜直视下水囊扩张并发症少，较少产生严重撕裂伤、穿孔或局部纤维组织增生。

（二）消化道狭窄和内瘘的支架治疗

用于食管贲门狭窄，食管-气管瘘、食管-支气管瘘，直肠、乙状结肠、降结肠狭窄，结肠-膀胱瘘、结肠-阴道瘘的治疗。现多用自膨式金属支架（EMS），植入方便，柔软性好，稳定性强，患者痛苦少。全被膜新型支架可防止肿瘤向内生长阻塞管腔或阻断瘘管。单向阀门的食管支架还有防止胃食管反流的功能。

（三）消化道狭窄的高频电切开/激光治疗

一般用于外科术后吻合口狭窄、水肿的治疗，近期疗效良好，但维持期短，易复发。

五、经内镜取消化道异物

消化道异物以食管及胃多见，肠道少见。可根据异物的形状采用圈套器、三爪钳、网兜形取物器取出异物，操作时应注意勿损伤黏膜。

六、经十二指肠镜治疗胆道、胰腺疾病

（一）胆管结石

一般需行乳头括约肌切开或扩张术，然后进行排石。

1.内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincteropapillotomy，EST）适应证有：

（1）胆总管结石。

（2）胆囊结石合并下列情况：①合并胆总管结石的腹腔镜胆囊切除术（LC）术前；②反复发作的胆囊炎、胆绞痛伴胆总管扩张且下端狭窄者；③胆囊结石伴反复发作的胰腺炎。

（3）胆总管下端良性狭窄。

（4）胆道蛔虫病。

（5）急性梗阻化脓性胆管炎。

（6）急性胆源性胰腺炎。

（7）慢性胰腺炎合并胰管狭窄或胰管结石。

（8）壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸。

（9）Oddi括约肌狭窄或功能障碍。

类似的还有内镜下胰管括约肌切开术（EPT）。

2.内镜下乳头括约肌气囊扩张术（endoscopic papillo sphincter balloon dilatation，EPBD）主要用于＜8mm胆总管结石的即刻取石，或有十二指肠憩室、扁平样乳头、凝血障碍等不宜行EST的情况。EPBD保留了乳头括约肌的完整和生理功能，且避免了EST术后出血、穿孔的并发症。

3.排石方法

（1）自然排石法：乳头完全切开后，直径＜1cm的结石可自行排出，同时使用促胆汁分泌药物则效果更好。

（2）取石术：①网篮取石：直径＜1.5cm的结石均可通过切开的乳头取出，直径1.5～2cm的结石在乳头切开足够大后也可取出；②气囊取石：主要用于较小的结石和泥沙样结石。

（3）碎石术：直径＞2cm的结石最好经碎石后再取出，以减少出血和穿孔的可能。方法有：①机械网篮碎石器；②子母镜直视下激光和高压液电碎石术（eletrohydraulic lithotripsy，EHL）。

（二）肝外梗阻性黄疸

可行内镜下胆管引流术，分为鼻胆管引流和支架引流。

1.内镜下鼻胆管外引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）

能将胆汁充分引流，一旦引流不畅能及时发现，并能进行胆管冲洗、胆管造影。但长期外引流易使胆汁大量丢失，导致电解质紊乱及诱发感染，故一般仅作为短期暂时的治疗手段。

2.内镜下胆管支架引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）

被确认为梗阻性黄疸的内镜治疗基本手段，在很大程度上取代了PTCD。与ENBD相比，ERBD不丢失胆汁，更符合生理要求，术后无须特殊护理。ERBD对于手术风险极大的高龄胆道疾病患者及无法外科手术的恶性胆道梗阻患者是一种较好的姑息性治疗手段。

（三）急性胆源性胰腺炎

对于急性胆源性胰腺炎应尽早行ERCP和EST（24小时内），并尽可能在内镜下完全清除胆总管结石，放置鼻胆管引流。取石失败和ERCP或EST失败者应立即手术治疗。

七、消化道早期癌的内镜下治疗

消化道早期癌的概念是指局限于黏膜层和黏膜下层的肿瘤。内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下层剥离术已经成为一种切除消化道癌前病变与早期癌症的一种标准微创治疗手段。

（一）内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）

最早是日本治疗早期胃癌的新技术，现又用于早期食管癌、结肠癌以及消化道扁平无蒂息肉的内镜下治疗，都取得了较好的临床疗效。

（二）内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）

ESD的优点：①可一次性切除较大范围的病灶；②可以取得完整标本，有利于病理医生对病变是否完全切除、局部淋巴结或脉管有无转移等情况进行评价；③降低肿瘤局部残留率及复发率。目前已将ESD技术推广应用于早期肠癌（以及结肠侧向发育型肿瘤）、早期食管癌、早期胃癌、早期十二指肠癌的内镜下治疗。ESD对操作者要求高、手术时间较长；穿孔、出血并发症发生率较高。

（三）经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy,POEM）

作为一种ESD技术的全新变种，隧道技术的应用包括以下方面：①对黏膜层广基病变及早癌的治疗；②对固有肌层的治疗：如贲门失弛缓、固有肌层肿瘤；③对腔外疾病的诊断与治疗：如淋巴结切除、肿瘤切除等。

（四）其他

消化道早期癌的治疗还有内镜下微波、氩气刀、激光局部治疗；腔内放疗；内镜下局部注射5-Fu、MMC等油脂悬浮液，有局部药物浓度高、作用时间长、全身副作用小的优点。

八、内镜下经皮胃造瘘、小肠造瘘术

（一）经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG）

借助胃镜经腹壁在胃内置入造瘘管的一种方法，主要目的是胃肠减压和肠内营养，并可防止胃食管反流和吸入性肺炎。适应证为：各种原因导致的长期经口进食困难引起的营养不良，而胃肠道动力及功能正常的患者。

（二）经皮内镜下小肠造瘘术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）

是目前长期非经口胃肠内营养的首选方法。适应证为需要长期营养供给且伴有以下情况的患者：严重上消化道反流；胃张力缺乏或胃麻痹者；反复呼吸道吸入；全胃切除术或食管-空肠吻合术后而肠功能正常者。

九、超声内镜引导下的治疗

（一）超声内镜下注射技术（fine needle injection,FNI）

在超声引导下，可以将药物通过穿刺针插入病灶内进行局部注射，以达到治疗目的。目前主要应用于：①超声内镜引导下的腹腔神经丛阻滞术（EUS-CPN），通过细针将药物注射于腹腔神经节使之麻痹或慢性坏死，用于胰腺癌、慢性胰腺炎的止痛；②EUS引导下注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓和Oddi括约肌功能失调；③EUS引导下肿瘤的局部注射，主要针对于失去根治手术机会或术后复发的上消化道及其周围的恶性肿瘤，如某些纵隔肿瘤、胰腺肿瘤等；④EUS引导下静脉曲张硬化剂注射治疗；⑤EUS引导下胶体注射治疗反流性食管炎，实现食管下段黏膜隆起，减少反流。

（二）超声内镜引导下胰胆管造影和胆管引流术

超声内镜引导下胰胆管造影技术（endosonography-guided cholangiography，EGCP），主要是在ERCP插管不成功的情况下，直接对胆管穿刺造影，以了解患者胰胆管病变情况的一种技术。在胰胆管穿刺造影的基础上还可以进行胆管引流。EGCP引导下的胆管引流在某种意义上讲是在超声监视下进行的乳头预切或开窗术，较之ERCP的盲开窗引流，无疑更安全可靠。

（三）超声内镜下胰腺假性囊肿穿刺和引流术

胰腺假性囊肿过去一直以外科手术为主，并发症的发生率较高。EUS引导下穿刺引流是一种新的方法，穿刺成功后放置塑料或金属支架可在囊肿和胃肠道腔内形成内瘘，进行持续性内引流，具有较好临床疗效，是胰腺假性囊肿重要的非手术治疗方法。

（四）超声内镜下肿瘤射频消蚀术

对于较小的胰腺内分泌肿瘤和无法切除的胰腺癌，可在EUS引导下将带有射频发生器的穿刺针通过胃壁插入胰腺内肿瘤组织，利用射频使目标肿瘤坏死，达到治疗目的。

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