二、早期肾癌外科治疗方式的变迁

近年来，随着国内临床影像、手术器械和手术技术的不断改进，肾癌的外科治疗取得了很大的进展。一方面，现代医学影像技术使早期肾癌的发现明显增多，导致保留肾单位手术（包括开放性手术和腹腔镜手术）的开展比传统的肾癌根治术明显增加。另一方面，医疗设备和技术的发展导致了肾癌微创手术（包括射频、微波、高能聚焦超声、冷冻消融术等）对肾癌切除手术的挑战，显示出广阔的应用前景。

腹腔镜技术目前是外科领域最为推崇的微创治疗手段之一。从1987年世界首例腹腔镜胆囊切除手术到现在，腹腔镜技术已在普外、妇产和泌外等外科领域得到广泛应用。现代泌尿外科腹腔镜手术的开展要回溯到1991年Clayman进行的第一例腹腔镜肾切除术^［12］。经过近十余年的发展，泌尿外科腹腔镜手术已有了长足的进步，就手术范围和难度而言，它已经达到了与普外科、妇产科同等的水平。从单纯的器官毁损性切除术到复杂的器官功能保留和重建手术，从上尿路手术到位于盆腔深部的下尿路手术，从最初的经腹腔入路到目前的多种入路并存发展的格局的形成，从最初的个案报道的初探性研究到目前的大宗病例的长期随访研究，这四个发展历程充分反映了泌尿外科腹腔镜手术正逐渐走向成熟，趋于标准化和规范化。尽管仍有些争议，但人们对以腹腔镜手术为代表的微创手术将取代传统开放性手术的发展趋势已有了公认。越来越多的泌尿外科医生开始应用腹腔镜进行手术。随着技术的发展与成熟，现在腹腔镜已广泛应用于各类泌尿外科器官切除和重建手术，因其具有创伤小，患者术后恢复快等优点，已成为泌尿外科手术发展的必然趋势。

国内学者对腹膜后解剖更为熟悉，手术入路以腹膜后途径居多，术中能够尽早找到并阻断或结扎肾动脉确实对手术的成功有很大帮助。多数学者认为Hem-o-lok结扎夹在后腹腔镜下肾切除术中处理肾动静脉方便快捷、安全有效、价格适中，应作为后腹腔镜下肾切除术中处理肾动静脉的标准方法。此外，国内一些单位还尝试了对伴有肾静脉和（或）下腔静脉癌栓的T3期肾癌行后腹腔镜下根治术联合静脉癌栓取出术，发现也是安全可行的。

2007年Rane等首次报道了R-port单孔腹腔镜手术^［13］。2008年，孙颖浩等完成了国内首例单孔腹腔镜下无功能肾切除术^［14］。此后，单孔腹腔镜技术受到了国内外学者的广泛关注。

国内泌尿外科现阶段单孔腹腔镜下肾癌手术具有以下创新和改良：①自制单孔多通道装置。由于商业化的单孔多通道装置价格昂贵，国内术者自主研发了多种自制单孔多通道装置，这也是单孔腹腔镜手术在国内能够快速普及的重要原因之一。目前国内采用自制装置开展的根治性肾切除术比例约为56.2%。②优化手术切口位置，改善术野暴露。脐孔虽然是单孔腹腔镜手术切口选择的最佳位置，但脐孔与肾脏距离远、角度小，大大增加了手术的难度和风险，并且国内多数泌尿外科医生对后腹腔镜手术入路和解剖特点更熟悉，因此可将切口移至患侧肋缘下或腋中线髂前上棘水平。

单孔腹腔镜技术虽然已在肾癌手术中得到初步应用，但由于技术经验不足和器械设备缺乏等原因，目前仍以非复杂手术为主。机器人辅助腹腔镜技术以其灵活的腔内操作和高清三维视野大大提高了复杂手术的安全性和临床疗效，被认为是单孔腹腔镜手术的发展方向。

由于机器人手术设备相当昂贵，超过2～3千万元/台，而且每做一台手术将会产生大约3万～5万元的一次性手术耗材费，因此机器人手术在我国现阶段尚难以普及。相比之下，3D高清腹腔镜的设备价格只有腹腔镜机器人的1/10至1/5，而且没有额外的手术耗材费，不需要增加患者负担。

徐阿祥^［15］等于2009年报道了6例达芬奇机器人辅助的腹腔镜下保留肾单位手术，其中1例中转开放性手术、5例成功机器人手术，平均手术时间（不包括术前机器人准备时间）130分钟，肾动脉阻断时间40分钟，术中出血量188ml。截至2013年6月30日，达芬奇机器人手术系统的装机情况为：中国大陆16台，香港地区8台，台湾地区14台。相信在不久的将来，国内会有越来越多的机器人设备，机器人手术在肾癌中的开展也将得到更好的推广。

肾癌患者术后出现肾功能不全将影响患者生存。随着临床对保护肾功能的日益重视，保留肾单位手术从原来的绝对适应证（孤立肾、对侧肾功能不全或无功能、双侧肾癌等）到目前的相对和选择适应证，应用于越来越多的患者，T1b期甚至T2a期的肾肿瘤均有可能行保留肾单位手术。根据2010年报道的全国23家医院肾癌患者资料，保留肾单位手术占所有肾癌病例的17.6%。

一些新的辅助设备也为保留肾单位手术的开展提供便利。例如，在后腹腔镜下肾部分切除术中运用双向倒刺缝线，能够有效缩短缝合时间和热缺血时间，对保留肾功能也有一定帮助。

肾动脉分支（肾段血管）超选择性阻断。Shao等^［16］建立了术前三维CT重建肾动脉分支超选阻断的腹腔镜下肾部分切除手术方法，回顾性分析82例T1a/T1b期肾癌病例，中位手术时间90分钟，中位阻断时间24分钟，中位出血量200ml。

6例患者需要输血，5例术后血尿经保守观察后好转，1例术后血肿行选择性肾动脉栓塞。所有病例肿瘤切除完整，无切缘阳性，中位随访20个月未见复发转移。该技术已经比较系统和成熟，能使患者在术后保留更多的肾功能，值得在熟练开展腹腔镜手术的单位进一步推广。

零缺血概念。Zhao等^［17］报道了在不阻断肾血管的情况下，采用射频消融辅助的方法完成42例保留肾单位手术。其中T1a期32例，T1b期10例，中位出血量82.5ml。术后发热4例，漏尿3例。42例切缘均为阴性，手术前后GFR无变化。3年肿瘤特异性生存率为100%，3年无复发生存率96%。说明射频消融辅助的零缺血保留肾单位手术是可行的，虽然漏尿的发生率可能略高，但对于保留患者的肾功能具有肯定的价值。

肾肿瘤术中超声应用的主要作用有：①术中肿瘤定位：②检查肿瘤组织血供和术后肾脏创面出血：③探查目标肿瘤周围的卫星灶，确保切除的彻底性。

吴江涛等^［18］采用Aloka 4000彩色超声诊断仪和腹腔镜专用超声探头进行5例术中超声定位，肿瘤直径0.8～1.5cm，均局限于肾实质内，仅凭肉眼无法从肾脏表面确定肿瘤的具体位置，因此必须借助术中超声完成术中准确定位。手术医师能够准确定位包埋于肾皮质以下的微小肾癌，完整切除肿瘤，同时可有效减少术中和术后出血，提高手术安全性。

靶向治疗的应用填补了晚期肾癌药物治疗的空白，但目前肾癌术后辅助药物治疗罕有报道，有多个国际研究正在进行中。国内Zhao等^［19］回顾性分析43例高危复发／转移的局限性肾癌，在根治术后接受舒尼替尼（23例）或索拉非尼（20例）辅助治疗1年，与同中心388例未接受术后辅助药物治疗的高危局限性肾癌进行比较。

舒尼替尼组和索拉非尼组术后肿瘤复发率分别为17.4%和15.0%，低于无治疗组的38.7%。舒尼替尼组无疾病生存时间为（16.9±6.1）个月，索拉非尼组为（18.9±5.9）个月，均长于无治疗组的（13.3±7.2）个月。虽然该研究的病例数较少，且为回顾性历史对照研究，但结果仍有一定的临床参考价值，为后续开展更大样本的随机对照研究提供依据。

目前国内正在同步进行的肾癌术后辅助临床试验药物包括了索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、阿昔替尼，研究结果值得期待，有望改变现有的肾癌术后辅助治疗模式。

肾癌术前新辅助靶向药物治疗报道较少，初步研究发现靶向药物对缩小肾脏原发肿瘤的疗效有限，并且不良反应可能会影响后续的外科手术治疗，增加围术期的并发症发生率。赵菊平^［20］等报道了2例肾癌患者在舒尼替尼治疗后接受根治性肾切除，其中1例合并腹膜后淋巴结肿大，1例合并肾上腺转移，术后随访均无复发转移。

但根据现有临床观察，最有可能从术前辅助靶向治疗中获益的患者是那些在治疗后肿瘤显著缩小的患者，包括肾脏原发肿瘤、区域转移淋巴结、肾静脉或下腔静脉瘤栓，使原来无法手术切除的患者获得新的根治手术，甚至保留肾单位手术的机会。李春香^［21］等报道了1例左侧孤立肾局部晚期中央型肾癌在接受舒尼替尼新辅助治疗后，肿瘤缩小较明显，肿瘤与结肠和肾蒂血管的关系改善，从而获得保留肾单位手术的机会。

与肾癌的手术切除相比，微创的消融方法通过在原位直接作用于肿瘤使其变性坏死，主要方法包括冷冻消融、射频消融、高强度聚焦超声、激光热消融、微波热消融、放射外科射波刀等，具有创伤小、并发症少、患者恢复快、住院时间短的优点，许多无法耐受外科手术治疗的患者可通过这些替代治疗方法控制肾肿瘤。

目前国内很多中心都在开展肾肿瘤的冷冻消融或射频消融治疗，但国内相关文献报道不多，主要操作途径有开放、腹腔镜和经皮三种。

对于合并系统疾病而无法耐受手术的早期肾癌患者，可选择局麻下经皮消融治疗。