医疗安全是医院管理的核心。重大并发症的早期发现可以大大降低患者意外事件发生率、ICU再入住率、死亡率及缩短平均住院日，减少患者住院费用，减少医疗资源的浪费。随着急危重病医学的发展，“潜在危重病”越来越受到临床医护人员的重视。所谓“潜在危重病”就是指那些表面上没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，患者有可能在数小时或数天后病情快速发展，成为危重患者，甚至危及生命。在英国，多数回顾性研究发现：大多数普通病区患者发生病情变化转入ICU前或者发生呼吸心搏骤停前都存在明显的预警信号。这些预警信号在临床上大多数表现为呼吸急促、意识状态的改变、心律失常、血压异常、动脉血氧饱和度低及尿量异常。这些患者80%以上完全可以在发生该类严重不良事件之前24小时内被观测到，而研究却发现护士往往未能及时将这些恶化迹象通知医生，产生了所谓不恰当的监护。有研究认为这种低质量的照护与临床工作人员缺乏相应的知识、技能，对病情评估不足及寻求支持困难有密切关系。之所以出现该类意外事件，一方面与护士的知识、经验不足有关，不能及时预测及发现病情；另一方面与护士在向医生汇报病情时表达不准确或表达不充分，从而使医生不能信服，缺乏及时处理有关。临床过程中，医护人员间沟通不良是对患者造成无意伤害的主要原因。临床交接班存在的常见问题有交班者交班内容不准确、不全面；交班条理不清晰，重点不突出；医学术语使用不准确、不恰当。接班者对所交患者的疾病或相关知识不了解，交班时注意力不集中，导致沟通不足，效果不佳。国际医疗机构认证联合委员会（Joint Commission International，JCI）认为改善医护人员之间的交流有助于防止不良结果的发生，增加团队合作。建立有效的沟通机制是JCI标准关注的安全因素，“严格执行在特殊情况下医护人员之间有效沟通的程序”也是患者十大安全目标之一。因此，如何早期识别普通患者潜在危重病情，科学、客观地评价病情，并建立科学、有效、统一的医护沟通标准势在必行。故借鉴国外及我国香港的经验，结合本院的特点创新性地建立了病情早期预警工作流程，并取得了较好的效果。

病情早期预警评分系统通过对相关的每一项生理参数进行观察并赋值，即给予一个分数，将所有参数评分相加得到一个总分并判断是否达到或超过了事先约定的触发值，从而启动相应的医疗干预预案。改良早期预警评分表（Modified Early Warning Score，MEWS）经过实践改良得到简化，由收缩压、心率、呼吸、意识、体温构成（表1-5-1），每个参数0~3分，总分15分。评分时用患者资料先对照参数，获取单项参数分值，各项参数所得分值之和为总分。目前可以应用于院前、急诊、各普通病房。

SBAR沟通程序即　situation（现况）、background（背景）、assessment（评估）、recommendation（建议），分别表示目前发生了什么，什么情况导致的，我认为问题是什么，我们应该如何去解决问题。它是一种以证据为基础的、标准的沟通方式，具有易于掌握，容易表达，清晰简要，避免遗漏，可配合预警评分使用的优点。在沟通的过程中，SBAR的沟通内容应根据病情来进行适当调整。situation（现况）：重点为患者的床号、姓名、想要沟通的问题及传达的情况；background（背景）：重点为患者的住院日期、诊断、简要病史、到目前为止的重要情形；assessment（评估）：重点为最近的生命体征数据、观察到的改变状况及检查数据；recommendation（建议）：重点为后续处理措施及方向。

尽管MEWS在国外多个研究中均报道有较好的应用价值，但在国内很少见有相关的应用报道。因此，循证护理科研是推动MEWS及SBAR临床实践的一个系统而有效的决策方法。在此过程中，工作小组开展了系列循证护理研究，如MEWS在骨科病区应用价值回顾性研究，外科片区MEWS应用价值的回顾性研究及前瞻性研究，以MEWS为基础骨科程序化监护方案的使用效果，MEWS及SBAR联合沟通流程在骨科的应用效果。通过研究发现，MEWS总分≥4分及单项>2分是外科患者病情变化的预警值，需要及时呼叫医生。为了减少护士工作量，保证护士计算MEWS分值的准确性，工作小组软件团队还研发了“病情早期预警触发识别系统”软件。当护士在电子病历系统中输入MEWS所需要的生理参数，软件就会自动计算出MEWS分值，当达到相应的触发值时，系统会弹出不同颜色的报警提示框，提醒护士呼叫医生并作相应处理。同时，在电子护理记录上通过醒目的不同颜色动态地反映患者病情的变化及转归，方便医生、护士从整体病情变化的过程来调整医疗护理方案。

针对MEWS及SBAR的使用进行探索和总结，建立了标准化的管理流程。主要有以下5个方面：①胸卡标准化。我们设计了MEWS及SBAR胸卡，悬挂于工作胸卡上，便于护士在床旁快速评估病情及交接班。另外，根据MEWS的不同评分界限，以颜色作为区分，设计不同的警示界面。例如：收缩压≤70mmHg，MEWS单项>3分，需要紧急处理，我们把它设计成红色，这样护士在床旁评估后能快速呼叫医生立即处理。②MEWS预警标示栏统一化。各试点病区均在护士站醒目的位置建立了MEWS预警标示栏，并要求在患者交班报告中注明，这样接班护士能很清楚地知道患者病情的严重程度，哪一床需要加强观察，起到一个很好的预警效果。③评估流程标准化。在外科病房建立了标准化的评估时段及流程。如我院规定外科试点病区必须在入院时、病情变化时、手术后返回病房即刻、手术后返回病房6小时后、ICU患者转入病房即刻5个时段进行MEWS评估。并且要求MEWS单项>2分或总分≥4分，每班评估1次并且采用SBAR流程进行汇报。直到单项<2分或总分<4分才停止评估。④护理记录书写规范化。在电子记录模板中加入MEWS评分专栏，方便医护人员动态地观察患者的病情变化。⑤交接班内容流程化。根据专科情况建立具有专科特色的新入院患者、手术后患者、病情变化患者的SBAR模板，做到交接班内容标准化，让护士把患者的信息表达得更加规范、清晰。

1.MEWS的应用提高了护士、医生的预警意识，减少了临床中患者负性意外事件的发生。护士、医生用科学、客观的数据了解病情的程度，综合考虑患者病情，能够提醒护士是否需要提高监护级别和报告医生，是否需要通知医生观察、处理或转入ICU。特别是对于专业知识缺乏和经验不足的年轻医生和护士，能帮助他们早期发现潜在危重患者，提高观察频次，及时得到上级的帮助和专业的指导，减少年轻医生、护士对潜在危重患者的误判率。在我们的研究中发现：当MEWS单项>2分或总分≥4分时，护士会主动呼叫医生；当MEWS达到5分时，会触发护士提高监护频率，主动呼叫上级医生；当MEWS≥6分时，护士除主动提高监护频率外，会提醒医生下“病重”，并根据病情做好相应的抢救准备。在骨科程序化监护方案的应用研究中发现，实验组程序化监护方案的使用大大减少了负性意外事件及并发症的发生率，缩短了患者平均住院日，提高了患者满意度。

2.MEWS的应用提高了护士的临床能力　在临床过程中，护士往往是被动地根据医生的医嘱来对患者进行病情观察以及治疗护理干预。MEWS的应用促使护士能主动观察病情，主动呼叫医生，大大提高了护士的主观能动性。另外，在我们的试点病区还设立了专科的单项指标作为呼叫医生的标准，MEWS与专科指标的结合也提高了护士的专业水平。

3.MEWS及SBAR的联合沟通流程提高了医护沟通的效率，提升了医护满意度。医生、护士在病情的沟通中有一个标准化的流程，为准确沟通提供了依据，节约了医生、护士的时间。本科室自该流程联合使用以来，医生对护士交班的满意度高达95%，护士对该交班流程满意度为98%。

1.MEWS对某些特殊病种特异性、灵敏度可能不够，如皮瓣危象的患者、心肌梗死的患者。手显微外科皮瓣危象患者往往表现的是局部的血运改变和微循环障碍，该类患者的病情变化一般不会引起生命体征的改变。心肌梗死的患者早期表现是压榨性胸骨后疼痛，但在早期也不会出现生命体征的改变。肺心病的患者早期的病情变化可能就是一个氧饱和度的下降，呼吸偏快，其余生命体征可能表现正常，出现一个MEWS分值偏低的状态；相反，烧伤科的患者由于发热，普遍存在MEWS分值偏高的状态。因此，非常有必要通过开展大数据的研究进一步了解MEWS在专科病种中的应用价值及变化规律。也提示我们在MEWS的应用中，应根据病种将MEWS公共指标与专科指标进行结合（如疼痛评分、血氧饱和度、瞳孔变化等），联合观察病情或者建立适合专科情况的MEWS；MEWS在呼吸科及烧伤科的应用提示我们MEWS病情变化的截断点在不同病种中可能不同，如呼吸科的截断点可能会偏低，烧伤科的MEWS病情变化截断点可能偏高。这也需要深入的研究和大数据的支持。另外，MEWS来源于英国，尽管有很多报道证明了它有好的应用价值，但毕竟是基于英国人所建立的评价系统。因此制订适合中国人群甚至亚洲人群的MEWS也需要大数据的支持和多中心的研究。

2.预警分级细化方面存在不足　MEWS在国外的应用中都涉及了不同级别给予相应的对策系统，并且在院前、院中、ICU均有对应处置。因此根据研究结果细化MEWS的分级，根据不同分值建立适合中国的呼叫医生标准、程序化监护方案及护理对策系统非常必要。同时，MEWS的应用也可以在一定程度上为护理分级提供病情参考依据，指导护理级别的制定。是否能够像生活自理程度评分（activity dailyLife，ADL）一样为国家护理分级标准提供依据，有待进一步探讨护理分级与MEWS触发值不同的匹配度。

3.MEWS软件的修订及推广　以MEWS为基础的病情早期预警评分触发系统在临床的应用已经取得较好效果，大大减少了护理工作量。随着医院信息化建设的必然趋势，我们将进一步修订软件，如在警示框、颜色、对策系统的加入等方面进行修订和改进，并推广和应用。

彭伶丽，李映兰，贺爱兰，等.建立病情早期预警工作流程保障患者安全.中国护理管理，2014，12（14）：1250-1254.