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五、感染性休克的监测
（一）一般监测
1.精神状态
精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映。如患者神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明患者循环血量已基本足够；相反若患者表情淡漠、不安、谵妄或者嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。
2.皮肤温度、色泽
皮肤温度、色泽是体表灌流情况的标志。如患者的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。
3.血压、脉率、尿量
血压、脉率、尿量是感染性休克最基本、最简单的监测指标。感染性休克时，由于其高排低阻的特点，心率往往加快，血压降低，尿量减少。
维持稳定的组织器官的灌注压在休克治疗中十分重要。但血压并不是反映休克程度的最敏感指标，需要进行综合分析。通常认为，收缩压< 90mmHg、脉压< 20mmHg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大是休克好转的征象。相比收缩压或舒张压，MAP能更好地反映组织灌注水平，一般MAP低于65～70mmHg（1mmHg = 0.133kPa）则视为组织灌注不足。
（二）特殊监测
1.心功能
感染性休克的患者存在心功能抑制，所以心功能监测是感染性休克患者血流动力学监测的重要内容之一，具体指标包括心脏前负荷、后负荷和心肌收缩力3个方面。临床上常用的反映心脏前负荷的参数包括CVP、PAWP和心室舒张末容积等。监测CVP可对右心容量的调整起到明确的指导作用，但在反映左心前负荷方面却存在一定的局限性。相比之下，PAWP与左心前负荷的变化更具有相关性。由于CVP与PAWP都是通过以压力代容积的方法来反映心脏的前负荷，因而受到心室顺应性的影响，所以，直接监测心室舒张末容积是更好地反映心脏前负荷的指标。临床上通常以SVR为监测左心室后负荷的主要指标，PVR为监测右心室后负荷的指标，以每搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标监测心肌收缩力的变化情况。
2.氧动力学与代谢
综合评估DO 2及VO 2的影响因素可以实现组织氧合的最优化治疗。氧率摄取（O 2ER）是比DO 2和VO 2更敏感的评价氧供需平衡指标，因为当DO 2在一定范围内变化时，由于氧摄取率的变化，VO 2可保持不变，也就是说VO 2在一定程度上可以不受DO 2的影响。但是，当DO 2下降到一临界值时，VO 2依赖于DO 2的变化。
3.氧代谢
SvO 2和ScvO 2及血乳酸均为反映组织器官摄取氧及代谢氧的指标。SvO 2是感染性休克复苏的重要监测指标之一，可很好地反映组织器官摄取氧的状态。当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时，SvO 2降低，提示机体乏氧代谢增加。另一方面，当组织器官氧利用障碍或微循环分流增加时，可导致SvO 2升高，但此时组织的氧需求量仍是增加的。ScvO 2与SvO 2有一定相关性，通常测量的ScvO 2值要比SvO 2值高5%～15%，但它们所代表的趋势是相同的，均反映组织灌注状态，在临床上可相互参考。
4.血乳酸监测
血乳酸水平是监测和评估感染性休克的又一重要指标。乳酸是糖酵解的终末产物，当组织缺氧时导致厌氧代谢增加，在辅酶参与下乳酸脱氢酶使丙酮酸转化为乳酸，使血乳酸水平增高。严重感染者尤其是感染性休克患者存在着血流分布异常、动-静脉短路等病理变化，最终结果是多个组织器官灌注显著降低，组织细胞缺血，无氧代谢增强，乳酸生成过多，发生高乳酸血症。高乳酸血症严重影响内环境的稳定，对心功能和机体氧代谢造成不利影响，加重组织缺氧。因此，乳酸可作为反映组织低灌注、细胞缺氧的指标，在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。近年来，血乳酸水平作为休克时反映组织缺氧的指标正越来越受到重视，人们对乳酸在体内的代谢做了大量的研究，通过检测乳酸水平监测全身组织灌注状况、反映组织器官氧债程度。
5.局部组织氧代谢
临床上局部组织灌注的评估常通过评价器官功能来实现，如心肌缺血，尿量减少，血尿素氮和肌酐升高，神志异常，血清转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素升高，凝血酶原时间延长等。感染性休克患者组织灌注减升高、凝血酶原时间延长等。感染性休克患者组织灌注减少，CO 2积蓄与清除障碍，导致机体各器官、组织功能障碍。消化道CO 2张力测定与胃黏膜pH监测是临床评估消化道灌注的方法之一，舌下二氧化碳图法可测定组织PCO 2（PtCO 2），正交极化光谱（orthogonal polarization spectral，OPS）成像可观察微循环状态。严重感染与感染性休克患者的微循环变化，消化道黏膜pH下降，舌下PaCO 2与胃黏膜PaCO 2增高，血管密度下降和未充盈、间断充盈毛细血管比例升高，这种情况的持续存在与器官衰竭的进展及死亡密切相关。由于技术与理论的进步，近年出现了一些新的无创或微创血流动力学监测方法，其中以食管超声技术、心阻抗血流图（ICG）、无创心排血量监测（NICO）、脉波指示剂连续心排血量（PiCCO）及锂稀释法测定心排血量（LfDCO）等技术最具代表性。
6.胃肠黏膜内的pH监测
根据休克时胃肠道较早便处于缺血、缺氧状态，因而易于引起细菌移位、诱发脓毒症和MODS；而全身血流动力学检测常不能反映缺血严重器官组织的实际情况。测量胃黏膜pH，不但能反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。
7.DIC的检测
对疑有DIC的患者，应测定其血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤溶性的多项指标。当下列5项中检查出现3项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC。包括：①血小板计数低于80×10 9/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；④3P（血浆鱼精蛋白副凝固）试验阳性；⑤血涂片中破碎红细胞超过2%等。