第4章 下咽、喉肿瘤
下咽又称喉咽，为环绕在喉腔外的间隙，分为梨状窝、咽后壁及环后区。喉以声带为分界，分为声门上区、声门区及声门下区。声门上区包括室带、喉室、会厌及会厌披裂皱襞。声门区包括两侧声带、前联合、后联合。声门下区包括声带下缘到环状软骨下缘。
鳞状细胞癌为头颈部最常见恶性肿瘤，而其他少见的恶性肿瘤包括腺鳞癌、神经内分泌癌及各种肉瘤等。良性肿瘤及瘤样病变包括鳞状细胞乳头状瘤、声带结节或息肉、血管瘤、软骨瘤、错构瘤等，其影像报道罕见。
主要影像学检查方法：CT扫描为最常用的影像检查方法，空间分辨率高，能够显示小的病灶和精细解剖结构。MR检查软组织分辨率较高，对于肿瘤软组织内侵犯范围显示清楚，但易受到吞咽和血管搏动影响，对设备要求较高。下咽造影检查能够显示下咽肿瘤对局部黏膜的侵犯或推压，有利于肿瘤定性及范围的判断。
梨状窝癌
【影像学诊断要点】
①下咽造影早期表现为管壁僵硬，活动差，继之表现为充盈缺损、黏膜破坏及狭窄。可有同侧杓状区增厚，环后线抬高。②肿瘤向外可侵犯甲状软骨板后翼，向内可侵犯喉部，但一般不累及声带。③CT平扫呈均匀等密度肿物，MR扫描T1WI呈等或略低信号，T2WI呈中高信号，增强扫描呈中等的强化。
【相关临床】
梨状窝癌（carcinoma of pyriformis）多发生于50岁以上，其中95%以上为鳞状细胞癌，少数为腺癌或肉瘤。临床症状多为咽部异物感、吞咽不畅、疼痛，肿瘤侵犯喉部可出现声嘶、呼吸困难等。梨状窝为下咽癌最常见的部位，好发于侧壁或内壁。下咽癌侵犯范围较大时常难以明确其发生部位。
【鉴别诊断】
1.声门上型喉癌
梨状窝癌需与声门上型喉癌鉴别，梨状窝癌病变中心位于下咽梨状窝，很少侵犯声带及喉旁间隙。
2.下咽良性肿瘤
下咽良性肿瘤罕见，肿物多边界清楚，密度均匀，无周围软组织侵犯及淋巴结转移。
【小结】
梨状窝管壁增厚或肿物，边界不清楚，呈均匀或不均匀强化，常侵犯周围结构或伴淋巴结转移。下咽造影表现为梨状窝管壁僵硬、黏膜破坏及充盈缺损。
图1 梨状窝癌（鳞癌）
男，45岁，发现颈部肿物
A（下咽造影）：右侧梨状窝不规则充盈缺损，黏膜破坏
B（CT增强扫描横断面）：右侧梨状窝肿物，中度强化，侵犯右侧颈动脉间隙，局部口咽腔不规则狭窄
图2 下咽癌侵犯颈段食管（鳞癌）
男，36岁，咽喉痛、声嘶2个月，发现右颈部肿物半个月
A（下咽造影）：下咽腔全周性狭窄、黏膜破坏及充盈缺损，累及颈段食管
B（CT增强扫描矢状面重建图像）、C（横断面）：下咽环周性肿物，边界不清楚，呈不均匀明显强化，侵犯颈段食管
图3 右侧梨状窝炎性假瘤
女，38岁，声嘶1年
A（下咽造影）：右侧梨状窝侧壁长约2.5cm的充盈缺损，边缘光整，呈半球形突向内侧，表面黏膜无破坏
B（CT增强扫描冠状面重建图像）、C（横断面）：右侧梨状窝软组织肿物，边缘规则，中等度强化，内部密度大致均匀
咽后壁癌
图4 咽后壁癌（腺样囊性癌）
男，50岁，吞咽不顺4个月
A（下咽造影侧位）：咽后壁充盈缺损，宽基底，向前生长致下咽腔狭窄；B（CT增强扫描矢状面重建图像）、C（横断面）：咽后壁不规则肿物，边界不清楚，中等度强化，侵犯左侧梨状窝
【影像学诊断要点】
①咽后壁上界为会厌谷水平，下界为环杓关节水平。②下咽造影表现为充盈缺损及黏膜破坏，侧位充盈缺损位于咽后壁，向前致管腔狭窄。③CT及MRI显示肿瘤中心位于咽后壁，密度及信号特点与梨状窝癌相似。
【相关临床】
咽后壁癌（carcinoma of posterior wall of pharynx）与梨状窝癌相似。
【小结】
CT或MRI显示肿物中心位于咽后壁。下咽造影表现为咽后壁充盈缺损。
环后区癌
图5 环后区癌侵犯梨状窝（鳞癌）
男，68岁，咽痛4个月，发现右颈部肿物1个月
A（CT增强扫描横断面）、B（矢状面重建图像）：环后区不规则肿物，中等度均匀中度强化，侵犯右侧梨状窝
【影像学诊断要点】
①环后区位于喉腔后方，上界为杓状软骨，下界为环状软骨下缘，双侧与梨状窝相通。②下咽造影表现为环后线抬高，不对称或消失，侧位充盈缺损位于下咽前壁。③CT及MRI显示肿瘤中心位于环后区，密度及信号特点与梨状窝癌相似。
【相关临床】
环后区癌（post-cricoid carcinoma）罕见，肿瘤恶性程度高，颈部淋巴结转移出现早，预后较差。
【小结】
CT或MRI显示肿物中心位于环后区。下咽造影表现为环后线异常改变。
声门上型喉癌
【影像学诊断要点】
①会厌、室带或杓会厌皱增厚、肿物。②边界不清楚，常侵犯会厌前间隙、喉旁间隙等结构。软骨受侵多表现为软骨侵蚀、溶解，亦可有软骨硬化表现。③CT平扫呈均匀等或略低密度，增强扫描呈均匀或不均匀强化。④MR扫描T1WI呈等或略低信号，T2WI呈中高信号，增强扫描有强化。⑤典型转移淋巴结呈环形强化。
【相关临床】
喉癌好发于50～60岁男性患者，常见于嗜烟酒者。声门上型癌（supraglottic carcinoma）在喉癌中占30%～40%，一般好发于会厌，早期表现为喉部异物或咽部不适，颈部淋巴结转移常见。
【鉴别诊断】
1.喉结核
多发生于青壮年，表现喉内结构对称性、弥漫性增厚，密度不均匀及不均匀斑点状强化，双侧喉旁间隙常受累。
2.声带息肉
多见于一侧声带前中1/3交界处，呈小结节状，密度均匀，基底较窄或带蒂，无周围结构侵犯。
3.乳头状瘤
多见于声带、室带和声门下区，常多发，呈宽基底或带蒂。
【小结】
会厌、室带或杓会厌皱增厚、肿物，边界不清楚，常侵犯周围结构或伴淋巴结转移。
图6 声门上型喉癌（鳞癌）
男，58岁，咽部异物感4个月
A（MRI T1WI平扫横断面）：左侧会厌披裂皱襞及室带结节，呈稍低信号，病变侵犯喉旁间隙
B（MRI T2WI横断面）：病变呈稍高信号
C、D（MRI增强扫描T1WI脂肪抑制横断面及冠状面）：病变呈不均匀强化
图7 声门上型喉癌
男，57岁，喉部不适2个月
A（CT增强扫描横断面）、B（矢状面重建图像）：会厌及双侧会厌披裂皱襞肿物，边界不清楚，中等度强化，向前侵犯会厌前间隙。双侧颈部可见多发淋巴结，呈均匀强化
图8 声带息肉
男，55岁，声音嘶哑1年余
A（CT平扫横断面）、B（冠状面重建图像）：左侧声门上区小结节，平扫密度均匀，边界清楚，对周围组织无侵犯。
术中为左侧声带结节，带蒂，可活动
声门型喉癌
图9 声门型喉癌（鳞癌）
男，59岁，声嘶1个月
A（CT增强扫描横断面）、B（冠状面重建图像）：右侧声带前2/3不规则增厚，明显强化，局部喉室变窄，病变侵犯前联合
图10 声门型喉癌（鳞癌）
男，53岁，声音嘶哑2年
A（CT平扫横断面）、B（冠状面重建图像）：左侧声带结节，边界不清楚，侵犯喉旁间隙及喉室
【影像学诊断要点】
①早期肿瘤局限于声带边缘，表现为一侧声带局限性增厚。②可侵犯前、后联合并累及对侧声带。③可侵犯喉旁间隙及喉软骨。④颈部淋巴结转移罕见。
【相关临床】
声门区喉癌（glottic cancer）约占喉癌的50%～70%，好发于声带的前、中1/3交界处的边缘，早期就可出现声音嘶哑的症状。声门型癌淋巴结转移率低，约为4%～10%
【小结】
声带局限性增厚或结节，可侵犯前、后联合、喉旁间隙及对侧声带。
声门下型喉癌
图11 声门下型喉癌（鳞癌）
男，59岁，声嘶6个月
A（CT增强扫描横断面）、B（冠状面重建图像）：右侧声门下肿物，边界不清楚，中等度强化，局部喉腔变窄
【影像学诊断要点】
①声门下环状软骨黏膜增厚或肿物，边缘不规则，增强后肿瘤常有强化。②常呈环形浸润性生长，伴有气管及周围结构侵犯。③CT、MRI密度（信号）特点与声门上型喉癌相仿。
【相关临床】
原发声门下型喉癌（subglottic carcinoma）极少见，约为2%～6%，早期无明显症状。患者出现症状来就诊时多已属临床晚期，主要症状为声嘶、血痰及呼吸困难。
【小结】
声门下区环状软骨黏膜增厚或肿物，常为环形浸润生长并侵犯气管。
（林蒙 罗德红）