对于PSA升高，临床怀疑前列腺癌的可能性的患者，为了作出前列腺癌的确定性诊断，往往需要进行前列腺癌穿刺。对于许多患者来说，进行前列腺癌穿刺是一个重要的抉择。毕竟，经直肠前列腺穿刺是一种有创的诊断手段，而不进行前列腺穿刺，又很难获得前列腺癌的病理依据。因此，对于可能需要穿刺的患者，首先应该评估患者穿刺阳性的可能性。对于穿刺阳性可能性大的患者即有穿刺指征，可以进行前列腺穿刺。由于前列腺癌患者中有不少年老体弱，进行穿刺应充分考虑患者的治疗受益和风险。医师和患者应当共同探讨，对风险和受益进行充分评估后，再决定是否进行穿刺。

对前列腺癌的诊断，都是从最简单的检查方法开始的。直肠指检和PSA是提示前列腺癌的最简单的方法。通过直肠指检可以直接触摸到前列腺，有经验的医师可以通过直肠指检判断前列腺的大小、质地等情况，在少数患者甚至能够摸到前列腺表面的结节。然而，总的来说，无论医师经验有多丰富，通过直肠指检检出前列腺癌的阳性预计值（positive predictive value）只有10%，90%的前列腺癌患者可能会漏诊。

PSA是另外一个简单方便的筛查前列腺癌的方法，通过对血的测定，即可提供是否罹患前列腺癌的潜在信息。然而，对PSA而言，它也不是确诊前列腺癌的方法。通常来说，PSA越高，患者患前列腺癌的可能性也越大；PSA越低，患者患前列腺癌的可能性也越小。并非PSA低就一定不会有前列腺癌，PSA高就一定有前列腺癌。特别当患者PSA位于4～10纳克/毫升之间的时候，要判断患者是否有前列腺癌特别困难，因为很多良性前列腺增生、前列腺炎的患者PSA也在4～10纳克/毫升之间。当PSA在4～10纳克/毫升之间的时候，用PSA预测前列腺癌的阳性预计值虽然高于直肠指检，但是也就在20%～30%。

正是由于PSA和直肠指检的这些缺陷，医师们才不得不选择前列腺穿刺来诊断前列腺癌。前列腺穿刺是确诊前列腺癌的唯一方法。前列腺穿刺结果为阳性，则患者基本上可以确诊为前列腺癌。然而，由于前列腺穿刺只取到1%的前列腺组织，这使得少数前列腺癌患者可能漏诊。

虽然如此，前列腺穿刺依然是目前世界上主流的前列腺癌确诊方法。每年有大量的患者接受前列腺穿刺，并通过前列腺穿刺确诊了前列腺癌。虽然它有一定风险和并发症，但这些风险和并发症大都在可以接受的范围内。由于前列腺癌穿刺所带来的收益远远大于它所带来的风险，对于有穿刺指征的患者应该鼓励进行前列腺穿刺。

穿刺的目的，在于诊断前列腺癌。对于直肠指检或者PSA怀疑前列腺癌的患者，以及行超声、磁共振等检查时发现有低回声或者低信号结节（特别是位于外周带结节者），只要条件允许，都建议做前列腺穿刺。我们通常遵循《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》的建议，对适合以下条件者做穿刺：

1）肠指检发现结节，任何PSA值。

2）B超或者磁共振发现异常，任何PSA值。

3）PSA＞10纳克/毫升。

4）PSA在4～10纳克/毫升之间，但是f/t PSA异常或者PSA密度异常。

对于PSA在4～10纳克/毫升之间，f/t PSA无异常或者PSA密度无异常、B超和MRI无异常者，可以密切随访。发现问题，再进行穿刺。

此外，穿刺还有一个重要目的，那就是评价治疗效果和选择治疗方案。在美国NCCN指南中，特别提到“由于PSA不能很好地反映前列腺癌的进展情况，可以考虑每年进行一次前列腺穿刺来评价疾病的进展”。“对于Gleason评分在9、10分患者，肿瘤细胞发生神经内分泌细胞分化可能性较大，对内分泌治疗不敏感的时候可以进行穿刺确定患者的神经内分泌分化情况，进行顺铂/依托泊苷方案化疗”。然而，目前在我国这方面工作开展甚少。

穿刺是一种有一定创伤的操作，在进行穿刺前应该进行一定的准备，这样才能将前列腺穿刺所带来的风险降到最小的程度。

在进行前列腺癌穿刺前，通常应该进行前列腺磁共振检查。磁共振前列腺检查对前列腺肿瘤的分期有较大帮助，这点非常重要。而一旦穿刺后，由于有出血炎症粘连等干扰，磁共振往往难于对前列腺肿瘤进行分期。因此，应该把穿刺前进行磁共振检查当做常规项目来进行。凡是计划做前列腺穿刺者，都应该考虑在穿刺前接受磁共振检查。

由于多数前列腺癌穿刺需要经过直肠进行，保持肠道的干净会降低穿刺后感染的可能性。在穿刺前可进行清洁灌肠，为了预防穿刺后的感染，医师也会使用一些抗菌药物。

此外，进行前列腺癌穿刺的患者不少都伴有心脑血管疾病，可能长期服用阿司匹林、波利维等抗凝药物，这些患者在穿刺前应该仔细评估其风险与收益，如果有必要进行穿刺，至少应该停用药物1周，以防止术后严重出血的发生。

前列腺穿刺可以经直肠进行穿刺，也可以经会阴穿刺。为了保障良好的穿刺效率，通常在影像学检查的实时监控下进行。例如，在经直肠超声或者磁共振的监视下，朝前列腺的底部、中部和尖部分别进行穿刺。由于经直肠超声引导下进行前列腺穿刺简单、方便，它成为了目前临床上应用最广泛的前列腺癌穿刺方式。

穿刺的定位和穿刺针数颇有讲究。在1989年，首先确定下来了经直肠前列腺6针穿刺法，在前列腺的两侧叶上、中、下各穿刺1针。这种6针系统穿刺法成为了超声引导下最经典的穿刺方法之一。随着对前列腺肿瘤穿刺经验的积累，医师们开始逐步认识到6针穿刺也许太少，对于一个体积有30～40ml的前列腺来说，至少应该穿刺8针以上。随着穿刺数目的增多，穿刺的阳性率会有所增加，但是也会增加出血和感染的风险。因此，前列腺穿刺自始至终就是一个均衡风险与效益的结果。在收益大于风险的患者，应该进行穿刺；而在收益小于风险的患者，穿刺则应该慎重。在进行穿刺的时候，穿刺针数过少，风险小，但是获得病理依据的阳性率也低；增加穿刺针数，获得病理依据的阳性率有所增加，但是穿刺风险也增加。只有全面均衡了风险与效益以后，穿刺才能达到最佳的风险/收益比。

我们目前通常使用10针穿刺法，即前列腺两侧底部、中部、尖部各穿刺1针；前列腺两侧外周带各补穿1针（80%的前列腺癌均发生在外周带）；超声观察到的可疑结节各穿1针。这种穿刺方法，很好地均衡了潜在风险与收益，也是目前应用较多的穿刺方法之一。例如，英国前列腺癌检测和治疗也就推荐使用10针穿刺法。为了更进一步地提高穿刺的阳性率，我们利用超声造影技术帮助判别肿瘤。在不增加穿刺针数的前提下，使穿刺阳性率有了进一步的提高。超声引导下经直肠前列腺穿刺术穿刺方法与穿刺针数如图4-1所示。

进行穿刺的时候，患者大可不必紧张。医师首先会让患者躺下，然后开始消毒和铺巾。然后会开始做经直肠超声检查。检查以后就会开始穿刺，患者会感到轻微疼痛，往往都是能够耐受的。整个过程在30～45分钟。穿刺后患者通常能够行走，生活足以自理，无需特别照顾。饮食上多吃一些清淡少渣的食品，不要饮酒和吃辛辣食物，因为酒和辛辣食物可能加重前列腺充血状态，从而增加穿刺手术后出血的机会。

前列腺穿刺是一项有一定并发症的操作。在穿刺前医师应向患者告知这些并发症发生的可能性，并让患者提前作好心理准备。总的来说，并发症通常是轻微而且可以耐受的。经过一定时间后并发症都可以慢慢缓解。但是少数个例可能会有严重并发症发生。表4-1列举了前列腺穿刺后的常见并发症及其发生几率。

从表4-1可以看出，前列腺穿刺术后的严重并发症出现的机会是相当低的，大致在1%以下，因此，接受前列腺穿刺的患者虽然需要面对一系列风险，但是这些风险大多在可以接受的范围内。穿刺所能够得到的收益远远大于所需要面对的风险。

在前列腺穿刺之后，患者就开始需要面对出血、感染等一系列并发症了。有的医院前列腺穿刺在门诊进行，穿刺后患者回家，有较明显的血尿、血便或者发热再入院治疗。有的医院穿刺住院进行，观察患者的血尿、血便及体温情况，病情稳定即可出院。由于每个人的体质不一样，穿刺后恢复的时间也各不相同。有的人穿刺后情况良好，2～3天后血尿、血便现象均消失，恢复正常生活习惯；有的人则迁移不愈，反复发生血尿及血便，甚至要1个月左右症状才能完全消失。

穿刺以后多饮水、多休息、避免剧烈活动有助于康复，医师也会适当在短时期内给予一些预防感染和止血的药物，帮助患者早日康复。总的来说，穿刺是一种风险较小的操作，绝大多数人都能够在1～2周内恢复正常的工作生活。仅有极少的人在穿刺后出现较严重的出血或感染现象，需要一段时间的康复治疗。

在穿刺之后，所获得的穿刺标本用化学试剂固定后送到病理科，经过一系列处理后标本被切成薄片，放到显微镜下由病理医师观察。病理医师根据细胞的形态和组织的结构作出良性或者恶性的判断。此外，病理医师会给出前列腺癌诊治中的一个重要参考指标Gleason评分。Gleason评分非常重要，因为它和肿瘤恶性程度的高低直接相关。Gleason评分在6分以下，通常认为此种肿瘤生物学行为良好，患者预后可能较好。Gleason评分7分，肿瘤的危险程度为中等，预后也要差些。而如果Gleason评分达到8分或者以上，肿瘤的危险程度就较高了，预后相对可能也会差些。

对于临床医师来说，临床医师所做的是“警察”的工作，把怀疑是肿瘤的“坏分子”从前列腺中取出来，而究竟是好是坏，还是要由病理科医师这位“法官”来裁决。这个裁决需要一定时间，患者往往需要等待1～2周才能获知最后的结果。这段时间往往是患者最难熬的2周，忧心忡忡，彻夜难眠。不少的患者开始在这段时间到处打听哪里可以做前列腺癌手术，哪位医师拥有较好的手术技能。这种担忧的心情可以理解，然而这种心情却未必是对待前列腺癌的最佳态度。

我们反复强调，不要把前列腺癌当做一个治疗方法单一的疾病。在进行前列腺癌的治疗前，至少应该弄清楚以下几个状况：①肿瘤TNM分期；②患者年龄和身体状况；③PSA值及变化规律；④病理中的Gleason评分。这几个指标共同确立了前列腺癌的治疗方式。有的患者，医师会建议做前列腺癌根治术；有的患者，医师会建议做放疗；有的患者，医师会建议做高能超声治疗及氩氦刀、射频刀等治疗；有的患者，医师则会建议做内分泌治疗。而有的患者，甚至无需治疗，密切随访观察即可。好好尝试与医师交流，学会坐下来慢慢与医师沟通，比急得像热锅上的蚂蚁，六神无主、到处打听询问托人要理性得多。

即使是有前列腺癌根治术指征，也不是穿刺后马上就能做手术的。按照泌尿外科学权威专著《坎贝尔泌尿外科学》的建议：从穿刺确诊后到做前列腺癌根治术，通常应该等待6～8周。这段时间可以使穿刺后前列腺与周围组织的炎症和出血反应消退，前列腺与周围组织的解剖结构清晰。而清晰的解剖结构是手术得以成功的最大保障。在穿刺确诊后就匆匆地做前列腺癌根治术，即使技术上没有太多问题，然而对患者的总体病情而言，未必会带来多大益处，反而增加手术风险。

对于肿瘤的治疗，绝对不要认为手术是唯一的重要的工作。手术固然重要，术后的随访、评估与综合治疗也必不可少。手术是一次性的工作，强调熟练与技巧；而术后随访、评估与综合治疗则是长期的工作，强调细致与耐心。越是重大、疑难、术后复发风险高的肿瘤手术，越要提前考虑到手术后的随访、评估与综合治疗。在选择医院和主诊医师的时候，应当兼顾手术与术后的随访、评估与综合治疗这两方面的能力。遗憾的是，绝大多数患者，都过分地强调了医院和医师的手术能力而忽视了医院和医师的随访、评估与综合治疗能力。在手术技能日趋接近的今天，随访、评估与综合治疗就显得尤为重要。

前列腺穿刺是一种确诊前列腺癌的方法，当穿刺病理报告为前列腺癌的时候，患者可以确诊为前列腺癌（极罕见情况下，穿刺报告为前列腺癌，而手术后病理却未发现癌组织）。然而，对穿刺病理报告为未发现肿瘤的患者而言，却存在两种可能：第一种情况，患者的确没有肿瘤，PSA的增高并不是由于肿瘤引起，而是与炎症或者增生有关；第二种情况，则是患者有肿瘤，只是穿刺没有穿到罢了。

前列腺是一个栗子大小的器官（老年患者由于前列腺增生，可能会比较大）。前列腺穿刺的时候，只是从这个栗子大小的器官里用针取出一些组织块，这些组织块只占前列腺总体积的1%大小，99%的前列腺组织都是穿刺所取不到的，因此，穿刺没有肿瘤，未必表示患者就没有肿瘤，有15%～25%的前列腺癌患者经过一次前列腺穿刺可能得不到诊断。

这种情况的存在，既给患者带来沉重的心理负担，也给医师的临床决策带来重要挑战。对于首次穿刺阴性的患者，如果PSA持续增高不退、直肠指检怀疑有肿瘤或者前次病理报告为“不典型腺泡样增生”，可能需要再次穿刺。此外，若前次病理报告为“高级别前列腺上皮内瘤病”（PIN），目前已不再认为是重复穿刺的指针。重复穿刺通常在首次穿刺后1～3个月内进行。如果第一次穿刺是使用6点穿刺法，第二次穿刺检出前列腺癌的可能性为39%；如果第一次穿刺使用10点法，第二次穿刺检出前列腺癌的可能性为28%。第二次穿刺在穿刺位点的选择上与第一次穿刺会稍有不同，无需再次重复在第一次穿刺已经穿过的区域，对前列腺尖部和侧边进行二次穿刺可能增加二次穿刺肿瘤检出率。

对于两次穿刺后，结果依然为阴性，未检出前列腺癌组织者，下一步该怎么做?目前意见并不统一。对西方国家泌尿外科医师而言，他们会比较激进，对于PSA继续持续增高者，许多人会主张再次穿刺。我国泌尿外科医师则相对保守，对进行第3次穿刺会非常慎重。

为了提高前列腺癌诊断的“效率”，降低前列腺癌重复穿刺对患者所带来的不利影响，研究者们做出了不懈的努力。除了PSA外，新的前列腺癌诊断和检测指标也在问世。这里面最成熟的，就是PCA3。PCA3诊断前列腺癌的阳性预计值几乎是PSA的2倍，而且可以预测前列腺再次穿刺的成功可能性。它目前已经通过了美国食品与药品管理局，在美国使用，可以预期在不久的将来，它也会来到中国，为中国的前列腺癌患者提供帮助。

除了PCA3外，研究者们还在不断发掘新的指标，如TMPRSS2：ERG、PMSA、PSCA、AMACR、EPCA等数十种指标目前都在研究之中。浙江大学宁波医院（宁波市第一医院）泌尿肾病中心肿瘤组作为一个研究型的专业组，目前也在这方面做一些深入探索，希望我们的研究工作能够紧随国际前沿，尽早作出一定的成绩，为广大前列腺癌患者服务。

前列腺癌穿刺是一个让人紧张让人愁的操作。进行前列腺癌穿刺前，医师应对患者进行此操作的风险和受益进行仔细评估，并与患者共同讨论决定。前列腺穿刺结果为阳性，通常可以确诊前列腺癌，并针对前列腺癌患者予以恰当治疗；而前列腺穿刺结果阴性，多数患者可能并没有罹患前列腺癌，但是少部分患者则患前列腺癌，但是却被漏诊，此部分患者可能需要进行重复穿刺。前列腺穿刺除了可以用于诊断外，也可以用于评估治疗疗效和选择治疗方案。我们特别推荐适合的患者，可以考虑进行前列腺癌穿刺以帮助评估疗效及选择治疗方案。