1.2 我国农民工群体的医疗与健康问题
农民工群体的健康和医疗保障问题一直受到社会各界的关注，但由于农民工群体身份和工作性质的特殊性，在解决他们的医疗保障问题时往往要考虑诸多现实因素和客观条件，这也是当前医疗保障体系并不能很好地为农民工群体解决健康和医疗问题的原因。本研究将对我国农民工群体健康状况的特殊性以及当前农民工参与医疗保险过程中存在的诸多问题进行梳理和总结。
1.2.1 我国农民工群体医疗与健康状况的特殊性
医疗保险制度是国家公共医疗卫生体系和社会保障体系的重要组成部分，该制度的完善也是我国当前医疗体制改革的首要目标。纵观世界各国，几乎所有发达的经济体都建立了全民覆盖的医疗保险体系，以保障医疗资源的可及性和平等性，从而提高人口健康水平。就我国来说，自20世纪80年代以来，我国逐步在城乡地区建立了以政府为主、社会统筹与个人账户相结合的新型基本医疗保障制度。其中，主要的医疗保险平台包括以城镇正式就业职工为覆盖对象的城镇职工基本医疗保险、以农村居民为参保对象的新型农村合作医疗保险，以及近年来开始推行的用于保障城镇非正式就业人员及非从业居民的城镇居民基本医疗保险。各保障平台在筹资和管理方面具有相对独立性，尤其是新农合和其他城镇医疗保险之间在保障力度和管理体制方面存在较大差异，这使我国的基本医疗保险体系呈现出“城乡二元性”的特征。
然而，作为我国工业化和城镇化进程中特有的社会现象，一支庞大的农民工[8]队伍处在城市和农村的衔接地带，成为全民医疗保险体系的薄弱环节。在城市中，他们往往从事着脏、苦、累的工作，很多时候需要长时间暴露在较为恶劣的环境中，劳动强度大、工作时间长、工作危险性高，有较高的风险罹患职业病和慢性病。但由于农民工流动于城镇与农村之间的特殊性质，加之他们的收入水平往往较低，医疗服务的可及性较差，使得他们的健康状况长久得不到应有的关注和改善。尽管已经有诸多医疗保障平台可供农民工群体选择，但在参保过程中常常会因为如下的制度或政策制约而无法享受到正常的医疗保障：
首先，农民工的“城乡二元性”往往使其同时具有一种或几种保险的参保资格。农民工群体常常是既在农忙时节务农，又在农闲时间务工的，而在当前的户籍管理制度下，他们在城市务工的同时也保留着农村户籍，双重的工作及居住地与户籍地的不统一使得他们在政策意义上有资格同时参保新农合和城职保。但这两种医疗保险一直实行的是两套不同的管理办法，适用于不同的政策，归属于不同的部门管理，缺乏制度上的衔接和资源上的共享。制度上的割裂使得重复参保造成资源浪费，无端消耗了财政资金。
根据中华人民共和国审计署网站公布的《全国社会保障资金审计结果》，我国养老保险和医疗保险的重复参保情况如表1-7所示。截至2011年年底，共有1198.53万人重复参加了养老和医疗保险，其中有1086.11万人重复参加新农合、城居保或城职保，占比高达90.62%，造成财政多补贴17.69亿元，有9.57万人重复报销医疗费用1.47亿元。
表1-7 截至2011年年底我国养老和医疗保险重复参保情况
可见，在我国城乡二元结构之下带来的重复参保现象非常突出，不仅造成了国家资源的浪费，也严重影响到制度的公平性。
虽然目前已经建立起了多种医疗保障制度，但在实践过程中，由于缺乏稳定的工作和生活环境，他们的参保意愿和对医疗服务的使用率较低，这使其成为医疗保障体系中的弱势群体。由于农民工自身情况的差异，他们面临的风险及规避风险的能力也不一样，因此各种医疗保险制度给他们带来的预期净收益和参保成本均有所不同，这导致农民工在参保意愿方面存在差异。农民工的参保意愿受到以下多种因素的影响：
新农合报销程序复杂 由于参保门槛最低，绝大多数农民工（尤其是频繁流动于农村与城市的季节性农民工）在参保时的第一选择是新农合，在短期内调动了大量农民的参保积极性。但是，由于农民工在城市与农村之间的流动性比较大，当农民工由一个城市流动到另外一个城市或回到农村时，他们的医疗保险关系很难在异地之间进行转移和衔接。而新农合规定参合农民需要在原住地缴纳保险费，并在原住地看病和报销；对于异地就医的情况，新农合设置了诸如降低报销比例、要求提供转诊证明等种种限制；同时，定点医疗机构的垫付结算过程中需要病人的身份证和医疗证等相关证件，并且要求大量的费用清单、住院审查表、费用发票等材料。对于外出务工的农民工患者来说，这些地域限制以及报销程序意味着直接或间接的经济成本，例如办理转诊和报销的手续费用、往来路费以及耽误工作所损失的工资等。异地报销制度限制了农民工参保新农合的意愿，因此，新农合虽然覆盖范围较大，但对农民工的保障力度相对薄弱，限制了其对医疗资源的使用，实际保障效果并不理想。
城职保参保条件苛刻 对于长期在城市打工的农民工，他们也可以选择参加就业城市中的城职保、城居保或农民工医疗保险等项目。但是，一方面，城职保的参保条件与其工作性质密切相关，它的覆盖范围是城镇正式就业部门（国有企业、集体企业、外商企业、私营企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位）中的农民工。而大多数农民工是仅仅在农闲时外出务工，就业地点不固定，就业时间不连续，就业收入不稳定，就业形式呈多样化，且很多并非在正规就业部门工作，并没有签订长期的劳动合同，也无法连续长时间连续缴纳保险金，从而无法享受相应的保障福利。同时，农民工往往由于其学历水平相对较低，对城市中的职工医疗保险和城镇居民医疗保险的报销要求和具体流程了解极少或者基本不了解，即便是在符合条件的前提下让他们主动参加自己不熟悉的医疗保险，难度也较大。另一方面，为了避免医疗费用的重复报销，部分城市规定农民工只能选择参加新农合和城镇基本医疗保险中的一种，由此也形成了阻碍农民工参保的又一大因素。
城居保自付比例较高 与城职保相比，城居保的参保条件虽然更为灵活，能够覆盖城镇非正式就业农民工、无固定工作者、未成年人、无退休待遇的老人，但从筹资方面来看，城居保以个人缴费为主，政府适当补助。主要支付住院和门诊大病费用，部分地区已逐步试行门诊费用统筹。保险费的自付比例相对较高，使得收入偏低的农民工群体望而却步，限制了其参保意愿。
商业保险专业性不高 商业医疗保险作为基本医疗保险制度的补充，可以满足人们日益多样化的医疗保险需求。但是，目前我国商业保险的专业性还不高，农民工对商业医疗保险的信任程度还比较低。由于商业保险主要依靠个人缴费，不享受政府补贴，目前我国的商业保险还处于“高保费、低保障”的阶段，因此它适用于经济条件较好、具有特殊医疗需求的人群，这与农民工低收入的特点产生了矛盾。同时，目前的保险市场还存在着监管不严、鱼龙混杂的问题，部分商业医疗保险公司的发展时间较短、专业性不高，很难有效解决医疗保险天生的逆向选择和道德风险问题，往往存在较多的限制条款和免责条款。这些都直接影响了农民工的投保意愿，使商业保险在农民工群体中的参保率一直维持在较低水平。
参保预期收益低 对于各地方政府推行的农民工医疗保险，虽然其参保门槛较低，针对性较强，但是多数地区的保险计划还是以保大病、保当期为主，重点解决农民工进城务工期间的住院医疗保障问题。由于筹资方式不同，各种医疗保险在保障范围上会略有差别，但从总体上说，各种主要的医疗保险制度均以住院和大病费用的报销为主，在此基础上逐步加入对部分门诊费用的报销。在病种上，重点关注慢病（如糖尿病和心脏病）或绝症的住院治疗和门诊费用，这些疾病的门诊报销费用比普通门诊的报销更为充足。而农民工大多处于青壮年时期，身体素质良好，利用门诊服务的机会远远大于住院服务，对自己未来健康水平的预期也较高，因此参保的预期收益不高，再加上很多雇主逃避义务而不愿意为农民工花钱买保险，这些因素都限制了农民工参保的积极性。
各种医疗保险制度之间缺乏统一的衔接安排，使得医疗保险体系呈现碎片化的特征。这种碎片化的保障体系无法适应农民工自身的高流动性，这种低层次的统筹方式无法与农民工流动性强的特点相适应：一方面，当农民工因为工作转换离开原医保统筹地区，由于医疗保险制度的不可携带性，无法实现异地就医和报销。其原有的医保缴费记录不能用于新务工地，只能被迫中断，永久留在原参保地，其医疗保险关系就成为“死账户”，个人统筹基金也无法提取，而流入人员也不能够立刻享受输入地统筹保障。另一方面，即便农民工仍处于参保期，当农民工需要短期离开原参保地时，由于疾病发生的不确定性与治疗的及时性特点使得多数疾病发生时只能通过异地就诊。而较低的医保统筹层次使得农民工的异地就医报销十分困难，多数情况下只能选择主动放弃本应得到的医保补偿。如此，农民工的社会保障权益无法得到真实实现，而成为务工地政府谋取地方利益的工具。这种医疗保险关系的“不可携带性”给农民工看病就医带来了诸多不便，在客观上削弱了医疗保险的预期净收益，从而大大限制了农民工在各种医疗保险项目中的实际参保水平。
正是由于农民工处在医疗保障体系的“夹心层”，虽然他们在理论上拥有各种医疗保险的覆盖，但依然难以充分享受相应的社会福利，其日常就医和健康状况令人担忧。根据各年《人力资源和社会保障事业发展统计公报》的数据显示，农民工参与城镇医疗保险的积极性不高，在城市农民工总数中占比较低。近年来，城市农民工的参保率基本维持在30%左右，远远低于其他人群的参保率。具体情况见表1-8。
表1-8 2008—2014年我国城市农民工参保情况
1.2.2 我国农民工医疗保险体系中存在的诸多问题
经过多年的努力，我国农民工医疗保险体系已经初步建立，并在保障的深度和广度方面取得了长足进步，但各种保险制度在实际操作过程中仍然存在不少问题，除了由于农民工群体自身的身份和职业特性所带来的参保障碍外，在医疗保险的制度设计上也存在着以下不足之处：
不管是城镇职工医疗保险还是城镇居民医疗保险或者是新型农村合作医疗，都体现了重点满足患者的住院和门诊大病需求的政策意图。“保大病”的这一政策看似能够减轻患者医疗服务费用的负担，但是恰恰由于基本医疗保险主要针对住院和大病治疗，所以个人仍然要负担沉重的门诊费用。
事实上，在参保人群中，大病发生的概率并不高。而且非传染性慢性病，如高血压、糖尿病、肥胖和心脑血管疾病等，逐渐成为当代社会公民生命健康的主要威胁。在这些疾病的初期，患者常常并不需要住院治疗，而是需要长时间的门诊治疗，花费大量的门诊费用。可是，以治疗大病为主的基本医疗保险不承担门诊费用。因而，很多患者要么自付门诊费用，要么放弃治疗，延误时机。等到病情严重时发现疾病已经不可逆转，他们将遭受更大的损失。由此可见，“保大病”的政策并没有减轻参保患者的医疗费用负担。
大病与住院治疗的报销水平与各项基本医疗保险的起付线、封顶线和报销比例的规定相联系。首先，由于在各项基本医疗保险中，起付线普遍偏高，封顶线普遍偏低，报销比例随着医疗费用的增长而降低，因此，城市低收入者和无固定收入的农民在患病治疗时仍然面临着高额的医药自费负担，因而很多患者放弃了大病的门诊治疗或住院治疗。其次，即使调整了起付线和封顶线，提高了报销比例，患者的负担依然沉重。因为大多数报销程序都规定患者需要先垫付后报销，无钱垫付的患者是治不起病的，更谈不上去报销。另外，很多药品和诊疗费用并不在报销的范围之内，这也加重了患者的自费负担。因而，虽然政府试图减轻患者的医药费用负担，但是又给患者报销设置重重障碍，这造成了对患者就医需求的限制。
为了控制医疗成本，减轻患者负担并防止医疗保险基金的浪费，在2003年国家劳动和社会保障部要求各地医保部门对城镇职工医疗保险实施总量控制的医疗费用结算办法，严格审核和监督，控制不合理的支出。[9]这造成了各地医保部门拖欠医院经费的现象。为了防止这种现象的发生，2010年国务院要求推行总额预付支付方式。[10]但是各地实行的总额预付支付方式并不是真正的预付制。因为许多地方的总额预算只是指标上的预定，并没有将医疗费用真正预付给医院。因而，这种总额预付与总量控制没有实质区别。
实际上，基本医疗保险基金是医院收入的重要来源。在实行总额预付费结算方式的条件下，医院和医生必须控制自己的医疗行为，既要使医疗费用达到总额要求，又要减少多余的成本。如果医疗费用达不到预算总额，医院将得不到剩余收益。但是，如果医疗费用超过预算总额，医院将因得不到补偿而面临亏损。为了最大化自己的利益，医院和医生就将极力控制成本，而不顾患者的真实医疗需求。在没有达到预算总额时，医院和医生诱导患者消费医疗服务，甚至不惜以各种方式与参保者合谋来骗取基金。而在完成预算总额时，医院和医生将以各种理由拒绝为参保患者治疗或者为参保患者提供自费的医疗服务。不管是哪一种情况，最终受害的还是参保患者。
全国每年基本医疗保险基金都存在大量结余。根据国家统计局的数据，到2014年，城镇基本医疗保险基金累计结余10644.8亿元，其中，城镇职工医疗保险基金累计结余9449.8亿元，城镇居民医疗保险基金累计结余1195亿元（见表1-9）。
表1-9 2010—2014年我国城镇基本医疗保险基金结余情况
保险基金的结余率在近几年有所减小，根据《中国劳动统计年鉴》（2008—2009）公布的数据，2007—2008年城镇居民医疗保险基金的当年结余率曾经高达60%—75%。
为了发展经济或弥补其他财政需要，很多地方政府将结余基金挪作他用。这就导致地方医保部门没有资金来补偿参保患者，参保患者无法报销已经支付的医疗费用，也造成医保部门无法及时与定点医疗机构进行结算。由此可见，地方政府挪用基金无疑加重了参保患者的经济负担，也严重损害了医疗机构的利益。
以上四个问题造成基本医疗保险制度改革举步维艰，广大的参保人群也没有确确实实地享受到满意的医疗保障。因此，基本医疗保险制度改革没有取得应有的良好效果。
1.2.3 我国基本医疗保险制度中的道德风险及政府的两难抉择[11]
基本医疗保险制度中广泛存在着道德风险，这是基本医疗保险制度设计中无法回避的困境。这一特性也较大地影响了农民工群体参与和享受医疗保险，使之成为农民工医疗保障制度设计中亟须解决的重要问题。接下来，本章将对医疗保险中存在的道德风险问题的原理和解决思路进行详细阐述和分析。
所谓道德风险是指由于个体治疗的边际成本被降低，基本医疗保险的存在将增加医疗的利用程度（Pauly，1968）。而这种道德风险具体包括两个方面：一是基本医疗保险制度的物品属性所引发的道德风险；二是基本医疗保险体系中存在三重委托代理关系所引发的道德风险。为了防范这些道德风险，政府在设计基本医疗保险制度的时候遭遇种种困境。然而，由于政府采取的防范措施不当导致了我国基本医疗保险制度依然面临着上述严重问题。下面分别研究基本医疗保险制度作为共用资源引发的道德风险，三重委托代理关系引发的道德风险和政府的两难抉择。
从图1-3可以看出，根据物品所具有的排他性和竞争性程度，可以将物品分为公共物品（集体物品）、收费物品（俱乐部物品）、共用资源（公共池塘资源）和私人物品（个人物品）。而基本医疗保险制度通常会被看作公共物品。其实这种看法并不准确。根据保罗·萨缪尔森（1992）对公共物品的界定，“公共产品是这样一些产品，无论每个人是否愿意购买它们，它们带来的好处不可分割地散布到整个社区里”。由此可以得到公共物品的两个特性，即非排他性和非竞争性。如果基本医疗保险制度是公共物品，那么它就应该具有非排他性和非竞争性。下文将论证它是否具有这两个性质。
图1-3 依据物品排他性和竞争性的物品分类
基本医疗保险制度是一个抽象的概念，它的物品属性应取决于它所依托的基本医疗保险基金的物品属性。大多数人仅靠个人的经济实力不足以抵御疾病风险。为了抵御疾病风险，人们定期地拿出一部分资金（保险费）共同建立医疗保险基金，通过它来分担参与者医治疾病的部分医疗费用。每个参与者只要定期地出资（交保险费），就可以不断地申请基金的补偿（保险金）。补偿的比例由基金的多少决定。参与者越多，出资越多，基金就越多，补偿比例就越高，参与者的受益也就越大。但是，在同一时期，如果一个参与者享受的补偿越多，其他参与者可以申请补偿资金的份额就越少。可见，医疗保险基金的消费具有较强的竞争性。另外，对参与者的收费并不是要排他，而是为了筹集资金以延续基金的使用时间。可见，医疗保险基金具有较弱的排他性。因而，根据医疗保险基金较弱的排他性和较强的竞争性，可以认为它是一种共用资源。由此可见，基本医疗保险制度虽然具有非排他性，但是不具有非竞争性，所以，不能将它看作公共物品，而应将它看作共用资源。
因为共用资源难以排他而又无法消除竞争，所以它将会引发资源占有者的道德风险。他们的道德风险问题导致了共用资源供给枯竭的内在问题（Savas，2000）。公用地的悲剧、海洋渔业的过度捕捞等都说明由于共用资源的产权不明晰和消费的竞争性，占用者出于最大化自身利益的动机，无节制地使用共用资源，从而造成共用资源轻而易举地枯竭掉。作为共用资源的基本医疗保险制度存在类似的参保人道德风险问题。因此，基本医疗保险基金从产生的那一刻起就可能遭遇由于参保人过度使用而变得枯竭的危险。
基本医疗保险制度中存在三重委托代理关系。第一种是医疗服务市场中患者与医生间的医疗服务委托代理关系。另一种是由于政府作为第三方介入而形成的患者与医保部门间的保险服务委托代理关系。第三种是医保部门与医院间的医疗服务委托代理关系。
（1）患者与医生间的医疗服务委托代理关系。在不存在医疗保险制度的情况下，这种委托代理关系就已经存在了。这时，患者与医生之间是一种相对简单的医疗服务委托代理关系。患者是医疗服务的需求者和委托人，他将医治疾病的决策权委托给医生，医生是医疗服务的提供者和代理人。
患者与医生间存在着信息不对称。患者对医疗信息掌握较少，而医生对医疗信息掌握丰富。由于患者完全是自己负担医疗费用，因而他不存在道德风险。虽然医生有可能利用他的信息劣势，诱导他消费医疗服务（Evans，1974），但是这种道德风险的负面影响并不会太大。这是因为如果医生开价太高或诱导消费太过，患者可以在市场上选择其他医生为自己治疗。
在存在医疗保险制度的情况下，这种委托代理关系依然存在。所不同的是作为共用资源的医疗保险制度将引发患者的道德风险。他的道德风险将进一步促成医生的道德风险，从而造成医疗服务资源的浪费。而医生的道德风险将使患者的道德风险成为可能，从而造成医疗保险基金的浪费。
（2）患者与医保部门间的保险服务委托代理关系。在这种委托代理关系中，患者是医疗保险服务的需求者和委托人，而医保部门是医疗保险服务的提供者和代理人。患者将选择医疗服务提供者的权力和与医院议价的权力委托给代理人，向医保部门缴纳医疗保险费，并获得医疗保险基金的补偿。政府通过财政转移支付提供部分医疗保险基金，医保部门代表患者选择医院，代表患者跟医院议价。
患者与医保部门间也存在着信息不对称。对于医疗保险基金使用和管理，患者处于信息劣势，而医保部门处于信息优势。医保部门出于最大化自身利益的动机，可能挪用医疗保险基金，从而造成基金的流失。
（3）医保部门与医院间的医疗服务委托代理关系。在这种委托代理关系中，医保部门是医疗服务的委托人，将医疗服务的供给委托给医院。医院是医疗服务的提供者和代理人，从医保部门获得医疗服务的收益。
医保部门与医院间同样存在信息不对称。对于提供给患者的医疗服务数量与质量的信息，医保部门处于信息劣势，而医院处于信息优势。医院和医生有可能诱导患者过度消费医疗服务，从而可以从医保部门获得更多的医疗保险基金。如果医保部门通过预付费来控制医院的医疗费用上涨，医院和医生又有可能拒绝为参保患者提供医疗服务或者降低医疗服务的质量和数量（Dranove，1988）。
作为共用资源的基本医疗保险制度应由政府供给和管理，这是因为只有政府拥有较强的财政转移支付能力。他们能够提供广泛的、较高水平的医疗保障。而私人部门和互助组织不适合提供基本医疗保险制度，因为他们的筹资能力有限，无法独自提供广泛的、高水平的医疗保障。
由于围绕着基本医疗保险基金这一共用资源而形成的三重委托代理关系引发了各种道德风险问题，因此，为了提供广泛的、较高水平的基本医疗保险制度，政府需要防范参保人、医疗机构和医保部门的道德风险问题。然而，政府常常遭遇两难困境。
（1）保障全国居民享受医疗保健权利与防范参保人道德风险间的抉择。第一个两难困境是政府既要保障全国居民能够享受医疗卫生服务的权利，又要防范参保人的道德风险。为了防范他们的道德风险，政府设计了“广覆盖，低水平，保大病”的基本医疗保险政策，并设置了较高的起付线和较低的封顶线。这一设计确实在一定程度上防范了一些弱势参保人的道德风险，但是也造成了前文提到的门诊负担沉重、大病与住院治疗的报销水平低、报销程序复杂的问题。从而使得医疗保险的整体实施效果不佳，不能从根本上解决广大人民“看病贵、看病难”的问题。
（2）鼓励医疗机构提供优质服务与防范其道德风险间的抉择。第二个两难困境是政府既要让医疗机构提供优质的医疗保健服务，又要防范它们的道德风险。为了防范它们的道德风险，政府设计了以总额预付制为主、其他付费方式为辅的付费方法，并对医院医疗费用结算设置了严格的审查程序。这一设计不仅没有解决医生过度治疗的问题，反而造成了医生拒绝医治的问题，造成了前文提到的医疗成本控制过于严格，拖欠医院经费的问题。
除此之外，政府还要解决前文提到的基本保险基金大量结余带来的政府自身的道德风险问题。
面对困境，政府设计了相应的制度，试图阻止道德风险的发生。但是，这些设计没有取得良好的效果，反而造成了严重问题。因而，“看病贵、看病难”依旧。究竟政府该如何抉择是值得反思的问题。