第二章 教育与健康互动关系的理论基础和概念界定
第一节 卫生经济学的发展
一 卫生经济学的产生
卫生经济学是研究人群和组织如何使用稀缺资源，以达到高水平的健康（寿命的延长和生活质量的提高）状态。
早在17世纪，英国古典经济学家威廉·配第（William Petty）作为一名职业医生，在《献给英明人士》（1691）一书中就明确指出：花费在工人身上的医疗保健费用会带来很好的经济收益。他主张根据个人对国民生产的贡献，来计算人的生命的价值。1828年，英国的爱德华（Edwin Chadwick）在《斯特敏斯特评论》（Stminster Review）上发表了他的第一篇文章“灾难保险的意义”，提出了健康的概念；在1842年，基于全国范围内的广泛的公共健康调查，爱德华发表了著名的报告《英国劳动人口的卫生状况调查》，他指出，如果对公共卫生进行投资，劳动人口的健康状况将得以改善，那么依赖救济金生活的人口将会下降，整个社会将会受益。1909年，美国经济学家费雪（Irving Fisher）将健康当作个人的财富，从三个角度（死亡丧失的未来收益、疾病的工作损失和医疗支出）测度了疾病的成本，该成本从相反的角度看也就是健康的收益。
但直到20世纪60年代，卫生经济学才作为一门正式的学科得以确立和发展。
（一）卫生经济学产生的现实背景
在第二次世界大战结束后，随着工业化的完成，西方国家积累了大量的财富。工人运动的风起云涌，及对抗社会主义国家的需要，他们陆续建立了完备的社会福利保障制度，其中，最重要的就是医疗卫生保障制度。但是，良好的医疗卫生保障制度会导致政府和雇主的开支增加，增加了国家的开支和企业的生产成本。例如，1973年，美国在保健及医疗教育、医疗研究等相关事务上的人均支出为450美元，几乎相当于GDP的8%。1953年，保健支出仅占国民产出的4.5%，即使在1962年，这一比例也只有5.6%。美国在1963—1973年，保健支出平均每年增长10%，而国民经济其他部分的增长速度只有6%—7%。1990年，保健支出上升到了12.2%，但是经济资源是有限的，人们追求健康的需求是无限的。人们意识到有必要使用经济学的方法分析医疗保健资源分配和投入问题，大多数国家都通过卫生医疗的改革来控制医疗卫生成本，合理利用医疗资源，达到全民福利最大化。例如，通过改变供给，增加医生和医院的数量，强化竞争来降低卫生收费；通过提高人民的健康水平来达到减少医疗设施的使用量，或者是依赖行政管理和计划来控制成本。而且，医疗卫生事业作为一个产业，是国民服务部门的重要组成部分，在个人消费、资本投资市场、劳动力市场占有很大的份额[1]。医疗卫生保健问题所涉及的范围相当广泛，因此卫生经济学作为经济学基本原理在医疗卫生保健方面应用和出现也是历史发展的必然。
（二）卫生经济学产生的理论背景
1963年，阿罗（Arrow，K.J.）发表了一篇题为《不确定性和福利经济学》的经典论文，提出了一系列后来在卫生经济学研究中十分重要的问题，这篇论文为卫生经济学的产生奠定了基础。
在论文中，阿罗讨论了风险厌恶、道德风险、信息不对称及慈善行为的外部性等问题。利用福利经济学的定理，分析了医疗服务市场的特殊性，指出了由于存在逆向选择和道德风险，健康人倾向不买保险，而有疾病倾向的人会购买保险，从而会导致健康保险市场失灵，保险公司会面临巨大的不对称的风险。同时，由于医疗需求的不稳定、医疗服务市场进入障碍等与一般市场不同，使得医疗服务市场有别于完全竞争市场。阿罗在确定和不确定两种假设条件下，分别比较分析了医疗服务市场的特点，应用期望效用函数描述了理论上的保险原则，论述了道德风险、第三方支付等一系列问题对医疗服务的选择和保险市场的影响，探讨了非营利健康服务组织的重要性，以及行业标准、信任、道德在医疗市场的作用，并在消费者风险厌恶和效用最大化原则下建立了最优保险的理论框架。
人力资本理论中有关健康的研究也构成了卫生经济学的理论基础来源之一，而正式将健康作为人力资本构成部分提出的是马斯金（Mushkin，S.J.，1962），在《健康作为一种投资》一文中，马斯金将“教育与健康”作为人力资本讨论的主题，比较分析了它们之间的互动关系。福克斯（Fuchs，V.R.，1966）也指出，健康持续影响了人们的收入，因而对健康的投资是一种资本性的长期支出。而真正将健康从理论上纳入人力资本理论框架的是格罗斯曼（Michael.Grossman），基于加里·贝克尔（Gary S.Becker）在1965年提出的家庭生产函数（household production function），格罗斯曼在1972年根据健康本身的特点，将贝克尔的家庭生产函数扩展到健康部门，提出了健康生产函数的概念，在对健康效用的分析中，他认为医疗保健需求是一种派生需求，进而建立了基于消费者行为的人力资本模型。格罗斯曼假定消费者可以通过消费自有的时间和医疗服务来生产健康，以抵补健康资本的消耗，而健康资本生产函数的投入要素包括时间、合理饮食、医疗卫生保健、教育、锻炼、娱乐方式和居住条件等。
阿罗（Arrow，K.J）对医疗市场的不确定性分析，和格罗斯曼基于加里·贝克尔的人力资本理论基本确立了卫生经济学分析的两大路径。此后，维克托（Victor，R.）和福克斯（Fuchs，V.R）等经济学家进入了卫生经济学的研究领域，引入各种计量工具用于卫生经济学的实证研究和经验分析。从20世纪70年代到现在，卫生经济学在理论、研究方法和研究范围各个方面取得大量成果，为制定卫生投资政策奠定了坚实的基础。
（三）卫生经济学的主要研究内容
一般而言，卫生经济学研究首先是基础理论研究部分，探讨的是卫生经济学的最基本概念，例如，健康概念的定义、健康指标的衡量（死亡率、发病率、质量调整的生命年QALY、伤残调整的生命年DALY、生活质量指标QWB等）、健康或生命的价值、健康效用的衡量等，这些基本概念和指标是卫生经济学研究的基石；以及影响健康的因素，如基因、工作环境、消费模式、收入、医疗保险和服务消费、家庭背景、教育等环境变量因素与健康的关系研究，计量经济学家通过实证进行了大量的研究，得出了丰富的成果。卫生经济学家发现，在一般的假设前提下（例如，不考虑基因、个人能力的差异），如果经济发展到一定阶段，医疗设施比较完善，那么医疗的边际作用将递减得非常快，而非医疗因素如教育、工作环境等才是影响健康最重要的因素。例如，理查德等（Richard Auster et al.，1969）利用科布-道格拉斯生产函数研究了医疗服务和环境变量在健康生产中的作用，即使利用两阶段模型调整误差后，和医疗服务相比，环境变量对健康的影响依然更大，其中，教育降低了死亡率，而收入则与高死亡率显著相关。
其次，是从微观层面来分析卫生经济学，即从医疗保健服务的供给和需求角度来进行分析。在这一部分，有关的研究主要涉及影响需求的因素、病人、医生和医院的关系（以及由这种代理关系产生的保险问题）、信息不对称导致的引致需求、医疗保险、医疗卫生保健服务的供给、成本函数的估计、要素（设备、药品、人员等）市场、非营利厂商作用的分析等在微观层面上对卫生经济学的研究，这是这门学科最重要的组成部分，是很多医疗卫生政策制定的基础。
从宏观层面来分析卫生经济学，则主要考察医疗保健市场的供需均衡、医疗卫生保健服务产业的产业结构、激励机制等对医疗保健服务效率的影响，并分析不同产业结构下的医疗卫生资源分配效率和公平等问题。
最后是基于医疗保健市场不是完全竞争市场，而展开对政府功能的研究，提出制定政策的建议。由于医疗保健服务、医疗保险市场都存在极大的外部性和偏离均衡的性质，而健康又与国民生活密切相关，因此几乎任何国家的医疗卫生服务市场或多或少都存在着政府管制，政府对医疗保健市场（包括保险市场）的干预、政府的医疗支出计划和预算、政策的最优控制、不同国家医疗制度的比较（Goodman，1999）等，也构成了卫生经济学研究中重要部分。
二 卫生经济学中的健康需求理论
和任何其他商品一样，健康是一种非常有价值的商品，人们对其有着巨大的需求，而且随着收入的增加，人们会主动增加健康的消费。但是，如果健康保障费用持续增加，那么对于大多数人而言，对健康这种商品的消费将是无法承受的。
（一）医疗支出上升趋势和结构变化
维持健康的一项重要支出就是医疗卫生支出，今天，这项支出在各个国家，特别是中国和美国都在明显增加，不管是从总量还是从人均角度来看。
1960年以来，各国的卫生医疗支出明显增加。澳大利亚卫生支出占GDP的比重从1960年的4.3%增加到2005年的10.3%；加拿大则从1960年的5.4%增加到2005年的9.9%；德国从1970年的6.0%增加到2005年的10.7%；法国从1960年的3.8%增加到2005年的11.2%；意大利从1990年的7.7%增加到2005年的8.9%；瑞典从1970年的6.8%增加到2005年的9.2%；瑞士从1960年的4.9%增加到2005年的11.4%；英国从1960年的3.9%增加到2005年的8.2%。
美国的卫生医疗费用总支出和人均支出持续上升，1960年总支出269亿美元，1990年达到6994亿美元，1998年达到11494亿美元，比1960年增加了43倍，2007年，美国人均医疗费用支出为7421美元，与2006年相比，总的医疗费用支出上涨了6.1%；1960年人均支出达到了141美元，1990年达到了2689美元，1998达到了4094美元。医疗费用总支出占GDP的份额从1960年的5.1%到2007年的17%，增长很迅猛。但是在医疗费用总支出中，私人支出部分呈现下降趋势，从1960年的72%到1998年的54%，但是联邦政府医疗费用的增加弥补了私人支出下降的部分，从1960年的11%到1998年的32%，而州及地方政府的支出额度变化不大。贾里德（Gerard.F）和安德森（Anderson）等（2003）指出，在经合组织成员国内，2000年，美国的公共支出占GDP的5.8%，和同期的英国、意大利、日本差不多，他们的支出占GDP的5.9%，加拿大则占6.5%。虽然美国花费在医疗服务上的费用比任何其他国家都要多，但是由于医疗服务商品和设施是十分昂贵的，在医疗服务和设施的使用方面，美国只居于经合组织成员国的中下游。
1978年，我国卫生总费用占GDP的比重为3.02%，2000年第一次达到世界卫生组织规定的5%最低标准，2003年上升到6.56%的历史最高点，高于世界卫生组织所要求的5%的最低标准和发展中国家的平均水平，但之后2004年、2005年、2006年又呈下降趋势，分别为4.75%、4.73%、4.76%。2007—2008年，全国卫生总费用又呈上升趋势。相比2006年，已经核算出的2007年全国卫生总费用达11289.5亿元，卫生总费用增长了14.69%，增加1446.1亿元；人均卫生费用为854.4元，增加105.6元。而2008年的全国卫生总费用达到12218亿元（占GDP的5.6%），人均卫生费用为915元。中国医疗费用总支出在2004年占GDP的5.5%，即使是在发展中国家，也是偏低的。
2003—2007年，中国财政用于医疗卫生的支出累计6294亿元，比前5年增长了1.27倍。在2007年卫生总费用构成中，政府、社会和个人卫生支出分别为20.3%、34.5%和45.2%。与2006年比较，政府和社会卫生支出比重分别上升2.2个百分点、1.9个百分点；个人卫生支出比重下降4.1个百分点。
但是我国卫生费用支出的特点之一是个人现金卫生费用支出比重过高，政府总体投入水平明显低于与我国经济水平相近国家的平均水平。以2000年为例，发达国家的政府负担了全国医疗卫生总费用的73%，新兴国家的政府负担了70%，最不发达国家的政府负担了59.3%，其他发展中国家的政府负担了57.2%，而中国政府只负担了39.4%。这导致居民医疗负担沉重。虽然政府卫生费用支出在不断增加，但是政府和社会公共支出还没有达到应该承担的份额。
为了更好利用医疗资源，中国进行了一系列的医疗卫生改革，改革的结果是政府的卫生费用支出绝对额增加，相对额却减少了，每年的医疗卫生费用支出与GDP的增长不成比例。从1980年到2006年，政府卫生费用支出占全国卫生费用支出的比例从36.2%下降到了17%，个人卫生费用支出从21.2%急剧上升到55.5%。在2001年以后，这一数值甚至超过了60%。中国政府对医疗卫生费用的投入明显低于全球绝大多数国家，而且占GDP的比例长期徘徊在0.8%—1.2%，并呈下降趋势，而事实上，这部分很少的投入大多都用在了公务员身上。
（二）人力资本理论中关于健康需求的研究
传统的经济需求理论认为，每个消费者都会有一个表现其偏好的效用函数，依据自己的偏好来对备选商品和服务组合来排序，在收入约束下，按照效用最大化的原则来进行选择。传统理论忽视了健康的需求，认为人们需要的是医疗，但是格罗斯曼（1972）认为，人们需要的不是医疗，医疗仅仅是投入，人们最终需要的是健康，这种观点极大地开阔了人们的视野，使人们以新的视角去看待医疗服务的需要和供给。另外，对影响健康的其他因素也展开了热烈的讨论。
1.格罗斯曼的健康需求模型
格罗斯曼的健康需求理论来源于加里·贝克尔（1964，1967）、珀维斯（Ben-Porath，1967）、米赛尔（Mincer，J.A.，1974）等人的人力资本理论。传统的人力资本理论认为，知识存量或者人力资本的增加，有助于生产部门产出的增加，货币收入提高了；非市场的家庭部门的产出也增加了，从而其效用提高了。当个人意识到这些潜在的收益时，他就有动力去投资教育和在职培训这些能够增进其人力资本的项目，当然也必须付出成本（包括投入的市场产品和时间）。
尽管马斯金（1962）、贝克尔（1964）和福克斯（Fuchs，V.R.，1966）认识到了健康资本是人力资本存量的一种，但是格罗斯曼第一次建立了健康资本需求模型，该模型运用了贝克尔（1965）的消费者家庭生产函数模型分析医疗投入和健康产出。他认为健康资本决定了个人的总的生存时间，从而决定了花费在挣钱和制造商品的时间；健康是一个选择变量，可以用寿命或者是没有疾病的时间来表示，是效用的来源，并决定了个人的收入和财富。健康如果作为一种正常的消费品，直接进入了个人效用函数；如果作为投资品，决定了个人生产市场产品和非市场产品的时间，投资在健康资本的回报就是减少了生产时间上的损失。
个人先天会有初始的健康资本，随着投资增加，但是仍然会由于使用和消耗产生折旧，当健康资本低于某种程度，死亡就会发生，从这种意义上来说，个人决定了自己的生命长度。在家庭生产函数中，健康的产出与一些选择变量或者说是投入相关，如医疗服务的利用、运动和饮食、吸烟和饮酒，等等。而且消费者的个人特征也影响了他的生产效率（在一定健康投入下获得的健康资本产出），大量研究表明正规教育对个人健康产出效率的影响是很大的。
在其模型中，格罗斯曼假设一个代表性消费者的目标就是要在时间和资源约束下最大化一生中的假设是n个时期的效用：
U=U（ht，Zt）=U（φtHt，Zt）t=0，1，…，n（2-1）
其中，Ht是第t期的健康资本存量，φt是单位健康资本的收益参数，ht则是第t期总的健康消费，Zt是第t期除健康外的其他消费商品的数量。初始外生的健康资本存量为H0；以后各期的Ht是由消费者自己选择的，所以是内生的，而Ht决定了生命的长度，所以消费者生命的长度n也是内生的。健康资本的增量为：
Ht+1-Ht=It-δtHt （2-2）
其中，It是第t期对健康资本的投资，δt是折旧率。折旧率是外生的，随着年龄的增大而变大，随着教育的增加而减少（如果教育使得个人是健康的更好产出者）。投资It和商品Zt由下面的函数形式决定：
It=It（Mt，THt；E）（2-3）
Zt=Zt（Xt，Tt；E）（2-4）
其中，Mt是投入到健康生产中的商品向量，如药品和医疗卫生服务等，THt是用于投入健康生产的时间，Xt是其他一般的商品，Tt是用于生产Zt的时间，这四个变量都是内生决定的，E是除健康以外的其他形式的人力资本，如教育、智力等，是外生给定的。
因为市场上的商品和时间是稀缺资源，所以消费者面临着财富约束和时间约束：
其中，Pt和Qt分别是卫生产品和其他商品的价格，Wt是消费者的小时工资率，A0是消费者的初始财富水平，r是市场利率；T是每一期的总时间，TWt是工作时间，THt是用于健康生产的时间，Tt是用于生产一般商品的时间，TLt是由于不良健康状况造成的时间损失。在最优条件下，健康投资带来的边际收益等于边际成本：
这个等式决定了对于健康的需求，等式的左边第一项
是健康的边际产出，即健康状况改善导致的生病时间的减少，乘以小时工资，就是健康对生产产出的收益；等式左边第二项中的
是健康的边际效用；λ是货币的边际效用；πt-1是t-1期健康的影子价格，由工资水平、卫生服务价格等因素综合决定，这就是健康对个人效用的影响，相加起来就是健康带来的总收益，等式的右边就是投入资本的成本（资金成本加上折旧成本），减去
（t期和t-1期之间的影子价格的改变量），影子价格下降，整个健康成本就下降，从而导致对健康的需求量上升。在其他参数已知的条件下，从最优的一阶条件中，我们可以得到最优健康资本量H*。
如图2-1表示，健康需求曲线为健康收益曲线MEC，是一条向右下方倾斜的曲线，健康供给曲线即为成本曲线，一般而言在短期内变化不大，所以是水平的，它们之间的交点H*确定了最优的健康资本需要量。
健康的影子价格πt-1受到健康生产的效率影响，如教育水平和健康生产效率提高，那么健康的影子价格会降低，从而引起健康收益曲线向右上方移动，进而增加对健康资本的需求。
在影响健康需求的因素中，教育是很重要的一个因素，教育和健康这两种人力资本存在着很强的相关性，教育水平的提高会增进健康生产的效率，从而降低健康的影子价格，使得健康收益曲线外移，在短期成本不变的条件下，最优的健康资本需求增大。
图2-1 健康需求曲线
2.对格罗斯曼模型的进一步探讨
在格罗斯曼《健康资本的需求模型》论文发表之后，很多经济学家对健康资本的课题做了大量相关研究。通过对健康需求人力资本模型的假设和前提进行调整，在不同条件下讨论了其结论的稳健性，并用不同的工具对其重新建模，迄今为止从三个方向展开研究：动态建模、考虑随机性影响，同时加入保险和随机项。
第一，动态方法下的建模。克里斯多佛（Christoph Eisenring，1999）的健康投资模型运用动态方法探讨了跨期条件下最优的健康投资，研究了折旧率改变时对于健康资本和健康投资的影响。埃利希（Ehrlich，I）和邱玛（Chuma，H.，1990）采用了连续的动态方法，讨论了人们对于寿命的需求函数，因为对于健康的需求和对于长寿的需求是相互关联的，所有的选择依赖于个人的初始禀赋和终止条件。他们认为最优健康和生命长度是拥有财富的增函数，当前收入的增加并不必然会增加个人对于健康的需求，运用这个模型，作者考察了人们对于生命预期水平和趋势的变化及不同人群的健康风险。沃特（Walter Ried，1998）运用离散比较动态的方法，同时考虑了投资和消费的一般化模型，推导出方程，并定义了内生变量的完整动态轨迹，基于Frisch决定函数，讨论了参数变化对于内生变量的直接和间接影响，如健康资本折旧率变化的边际影响，初始金融财富和初始健康资本的影响，所以其分析更为透彻，这种方法比格罗斯曼模型更具有普遍意义，因为他同时考虑了健康需求的投资动机和消费动机，得出的结论也更真实。
第二，考虑随机性影响。在格罗斯曼早期关于健康需求模型的研究中，一般只是考虑确定性的状况。从克洛普（Cropper，M.L.，1977）开始，达德罗尼（Dardanoni，V）和威格斯塔夫（Wagstaff，A.，1987）、菲利普斯（Phelps，D，L.，1988）等学者将随机性的影响引入了格罗斯曼的健康投资模型。而引入随机影响进入模型一般有两种方式，一种是将随机项引入方程决定个人健康水平，菲利普斯（Phelps，D，L.，1973）运用不确定性方法完整地分析了格罗斯曼（1972a，1972b）的模型；第二种方法是在健康和医疗之间的关系中加入随机项。克洛普的研究表明，高的健康资本存量减少了发病的概率，但是高的健康资本存量并不一定保证疾病不发生。
菲利普斯在不确定的条件下，更为详尽地分析了格罗斯曼（1972a，1972b）的模型，在菲利普斯的模型里，个人的健康水平是由初始健康、随机项（代表随机的健康损失）、新的健康产出决定的，他运用比较静态方法分析了随机健康损失变量分布均值变化的效应，但是没有分析风险变化的影响，所以医疗服务需求不确定性增加的影响仍没有得到很好的探讨。
克洛普的模型有三个假设：个人只有两种状态：健康或生病；得病的概率是不确定的；健康资本存量与疾病发生的概率负相关。消费者是风险中性的，通过购买医疗服务进行健康投资，希望减少疾病发生的概率，收入或财富水平越高，投入到健康的资本就越多，发病的概率就越小。
达德罗尼和威格斯塔夫、赛尔顿（Selden，T.M.，1993）使用跨期模型进行研究，当期效用函数仅仅依赖于当期的消费。在下个周期的收入和生产函数中加入了随机变量，消费者是风险厌恶的，因此二阶导数是负的，在健康时间的生产中，当健康存量上升时，健康存量的边际收益下降。因此在不确定性条件下，风险厌恶的个人对健康的投入比没有不确定性时要更多。
第三，同时考虑不确定性与保险的影响。在美国，保险在医疗领域扮演着重要的角色，因为医疗支出的80%都是由保险赔付的。纽豪斯（Newhouse，J.P.，1970）在格罗斯曼的投资模型中引入共保率，可以使投保者更加注意医疗费用的节约，控制医疗消费，对一些不良的卫生行为起到抑制作用。兰德公司在1974—1982年进行了医疗保险的随机试验，利用随机试验的数据估算了健康保险对于人们的效用的影响。格罗斯曼和乔伊斯（Joyce，T.J.，1974）研究了家庭内部时间分配对家庭成员健康的影响，发现妻子的时间分配对丈夫的健康生产影响很大。
在对儿童保健需求的研究中，格罗斯曼强调了时间偏好、医疗质量调整价格和收入变化对健康产生的影响。博林（Bolin，K.，2001）等人运用博弈论分析了家庭健康生产，认为家庭内部专业分工的不同会导致家庭健康状况的不同，而离婚对于孩子的健康影响是不确定的。
在一般化的多期格罗斯曼模型添加影响健康资本存量的随机项，结果表明人们为了应对不确定性，与确定情况下的模型相比，会倾向积累更多的健康资本，但是如果能够通过社会保险转移风险，人们也会降低健康资本存量。假设保险成本随着健康存量增加而下降，那么商业保险会增加最优健康资本存量。
三 从行为经济学的角度扩展卫生经济学的研究
行为经济学是对阿罗（Arrow，K.J）的分析范式非常自然的继承和发展，大量使用博弈论和委托代理理论来分析人们的行为对医疗市场的影响。保利（Pauly，M.，2001）评价道，阿罗（Arrow，K.J）使用信任、道德来讨论医生的行为，令传统经济学家感到很不适应。
很多经济学家沿着阿罗（Arrow，K.J）的思路，从委托-代理人的角度去研究患者和医生之间的关系，但是麦克高尔（McGuire，T.G.，2000）、莱因哈特（Reinhardt，U.，1978）和福克斯（Fuchs，V.R.，1978）提出模型分析医生引致需求背后的力量和机制。很多文献探讨的是医生和患者之间的信任关系、医疗道德、信息缺乏、患者的恐惧和焦虑、以及医疗选择的不确定性。拉宾（Rabin，M.，1998）从行为经济学的角度出发，分析了环境和参与者如何在决策中相互影响。引致需求由医疗市场上的患者和医生的一系列心理因素所决定，例如，拉宾（Rabin，M）和塞拉（Thaler，R.，1980）所观察到的自我治疗行为，良好的想象和愿望等。这些概念的引入，有助于我们在医生决策模型的框架下，分析医生和患者之间相互影响的性质。
（一）目标收入理论
菲尔德斯坦（Feldstein，M.S.，1970）、纽豪斯（Newhouse，J.P.，1970）、福克斯（Fuchs，V.R.，1972）对健康医疗市场的计量研究表明，医生在市场上的存量和其价格是正相关的关系，这和完全竞争市场上价格与供给量呈反向关系是不同的。纽豪斯（Newhouse，J.P.，1970）和金博格（Ginsburg，H.，1972）发现了医生市场的垄断性质。但是进一步的研究又认为，医疗市场既不是完全竞争，也不是垄断的。麦克高尔（McGuire，T.G.，2000）的研究表明，医生的行为动机也是偏离利润最大化的。菲尔德斯坦（Feldstein，M.S.，1970）认为，医生市场状况是持续的超额需求，医生精心设定低于市场出清的价格，就能从患者中选择最感兴趣的病例，但他的理论解释没有任何医生行为动机和医疗实践的证据支持。纽豪斯（Newhouse，J.P.，1970）和埃文斯（Evans，R.G.，1973）认为，医生收入最大化是社会所不能接受的，所以医生追求的是目标收入。埃文斯（Evans，R.G.，1974）还指出，这个目标收入水平是与当地收入分布有关的。
麦克高尔（McGuire，T.G.，2000）认真分析了目标收入的模型，发现这个所谓的目标是相当含混不清，理论上也没有清晰表述目标如何取得。目标收入模型是建立在垄断竞争的市场结构假定下，医生选择一个价格达到目标收入，而且满足需求。尽管模型得到了多重均衡，但并不是稳定的，对于医生供给的小的改变，也会导致价格很大的变化。埃文斯（Evans，R.G.，1974）在效用最大化的背景下，考察了医生的引致需求。他认为医生利用病人的不完全信息，创造了对其服务的需求，常常使建议的治疗超过了最优的医疗使用量，以此来获得更大收入。医疗的不确定性、非对称的信息都会增加医生的逆向选择，因而引致需求面对的不是消费者，而是医生。
（二）医生决策的制定
医生一般是受过良好教育和具有一定职业技能，而且通常被认为是有责任去帮助患者恢复身心健康。但是他们也经常会面临临床医疗上的不确定性，给予患者医疗程序上的建议，缓慢的采用新的医疗手段和技术的倾向，这和在市场条件下，认为医生是目标函数最大化（包含了患者的健康收益和收入）的假设很不一样。
人们一般认为，医生应该是一个完美的代理人，根据患者的病情选择成本收益最好的药物，而不是基于经济上的考虑。但是在现实中，舒尔（Scherer，K.R.，1993）观察到，医生总是倾向于选择某类药物，有可能是在接受医疗培训中熟悉了其功能，或者是由于药物促销。海勒斯坦（Hellerstein，J.K.，1998）认为，这会导致医生不愿意使用更为便宜的药物和更为有效的新药。
卫生经济学借助于新药和流程的学习成本来解释这种现象，实证研究也表明，医生在名牌药和一般药之间存在着替代的选择，海勒斯坦（Hellerstein，J.K.，1998）认为经验和学习成本使得医生不愿意使用对其成分不太清楚的药物，故而简单地套用收益或者效用最大化无法来解释医生的临床选择。
（三）不确定和非对称信息下的最大化抉择
阿罗（Arrow，K.J.，1963）开创了不确定性条件下的选择问题研究，成为了现在医生决策微观经济学的传统模型，考虑了医疗技术效果的不确定性、病人对治疗的反应的异质性、对医疗手段的偏好等。麦克高尔（McGuire，T.G.，2000）提供了一个简化模型，使得我们可以清楚地考察行为经济学关于医生选择的洞见。
我们用B=B（m）函数来刻画患者接受治疗后的收益，m代表患者接受的治疗，B’＞0，B”＜0，当m增加，患者的收益增加，但是二阶导数为负代表增量递减。健康生产函数H=H（m）的二阶导数也是负数，我们用复合函数来综合刻画患者的收益，B（m）=V（H（m）），且V”＜0，意味着患者是风险厌恶的。麦克高尔（McGuire，T.G.）（2000）在其模型中加入了一个随机项u，患者的期望收益是E[B（m，u）]=E[V（H（m））+u]，其中u是随机误差，均值为0，方差σu，这意味着，如果收入上升导致绝对风险厌恶下降，那么医疗的期望收益随着不确定性σu的上升而上升。如果按照事后医疗对健康的贡献来评价，那么患者的医疗需求就太多了。这是因为风险厌恶的患者在不确定性的条件下，出于自我保护而采取多消费医疗。
影响医疗需求的还有患者和医生之间的信息不对称，因为医疗结果的不确定性，德兰诺夫（Dranove，D）和怀特（White，W.D.，1987）指出，患者不是根据疗效来支付费用的，而是根据医疗协议来支付医疗费。医生通过吸引新的患者，或者留住患者，以此获得报酬。大多数的医疗服务收费要么是按照每年一定的数额缴纳，要么是按照当时提供的医疗服务收费，医生通过吸引更多的患者获得收益。如果患者是基于疗效来选择医生，那么医生就会有激励采用新的医疗手段或者寻求改进医疗质量。
由于健康生产函数受到医疗服务、医生的努力程度及其他因素的影响，单个患者很难轻易地对医生服务做出准确的判断，因此委托-代理人的问题就是卫生经济学家长期思索的问题。在麦克高尔（McGuire，T.G.，2000）的模型中，通过将医生的努力e纳入到收益函数（B（m，e，u））中，非对称的信息得到重新表述，e是不可观察的，从而是无法写入合同的。因此，假定患者知道收益函数（B（m，e，u））的内在关系，观察到m和治疗结果B0，患者会根据贝叶斯法则来优化自己的行为。如果医生的努力能够用二维变量刻画，高的努力L1，低的努力L0，医生可以阅读病历了解患者的病情，患者根据贝叶斯法则，基于观察到的B0和m来推断e，推断医生付出高努力的可能性是L1（B0，m），低努力的可能性是L0=1-L1，在非对称线信息下，医生的收入最大化函数是π=n（L1）（R+（p-c）m），n代表病人的数量，（p-c）m的是价格减去成本乘以医疗的数量，当收取人头固定费用时，价格P等于零，如果不收取人头费，R就等于零，P＞0。如果病人推断医生付出了高努力，ｅ＝１，相信医疗取得满意的结果且观察到的结果提供了有用的信息。在这个模型中，病人的需求反应激励了高质量医疗服务的提供，但是支付体系应该让医生的收入受到患者基于对医生努力程度推断的影响，
由于医生可以误导患者，使其相信某种医疗手段的疗效高于它所实际达到的效果，结果对ｍ需求超过了实际的需要，患者需求反应程度对于决定医疗市场有效性至关重要。医生可以操纵信息，获得收益，产生的健康成本由患者承担。但是麦克高尔（McGuire，T.G.）和其他人认为，医疗是一个医生和患者互动的过程，患者在过程中得知医疗结果，通过比较不同的结果，会对医生的行为作出反应，医生的付出会得到收获。保利（Pauly，M）和萨特斯维特（Satterthwaite，M.，1981）提出了一个不同的分析方法，认为医生的特征不是可以选择的，ｅ是一个固定的特征。这种观点的含义表明，医疗服务是一种经验产品，消费者通过抽样来判断，或者通过朋友和家人的可靠信息来甄别。市场上有一个很高的医生集中度，一个医生可以拥有市场影响力。这意味着单个医生的需求曲线相比市场曲线可能更加陡峭，导致其可以索取更高的价格，这种模型无须借助引致需求，就能够解释为什么在如此多的医生可以替代的市场上，某些医生仍然可以收取很高的价格。该研究方法使得经济学家可以将一些重要的因素纳入标准的模型中去，但是预计会经过漫长的时间才能做到。
（四）行为经济学关于医疗市场行为建模的可能方向
行为经济学经常提出一些问题，如医生如何最大化其收益，即maxπ=n（L1）（R+（p-c）m），而患者的需求反应对于激励的传导是至关重要的。对于医生的努力行为，患者会基于贝叶斯法则来选择医生，这要求患者对医生将会付出的努力形成一个先验的认识，随后经过一系列的信息和认识的更新过程，而且以前的判断和现在新的信息的评估之间是可以分离的。健康部门提供了一个独特的制度环境，使我们可以考察这些决定的过程，结合一些重要而基本的概念，我们可以从行为经济学的角度来看待医疗市场的种种现象，结合制度因素，探讨医生和病人的互动博弈行为。