第一节 我国农村环境卫生改善的发展历程

保障充足而安全的供水是控制许多疾病的有效措施。在采取了控制饮水卫生措施的工业化国家，介水传播疾病发生率大大降低。改善农村环境卫生面貌的重点是改厕，世界卫生组织把农村改厕列为初级卫生保健的八大要素之一。本部分重点回顾中国农村环境卫生设施改善的发展历程，包括中国农村改水改厕的变化趋势、政策演变以及改水改厕对相关疾病发病率和部分健康指标的改善作用。

一 中国农村改水改厕变化趋势研究

（一）农村改水

改水以前，我国农村居民世世代代主要靠浅层大口井、河水、坑塘水、山泉水等水源维持生活。而大部分山区根本没有水源，村民必须翻山越岭到离村很远的地方背水、拉水吃。据1959年统计，北京市饮用浅层大口井的农村人口占到了全部农村人口的80%，饮用河水、坑塘水、水窖水和山泉水的人口为20%。这些浅层水和地表水极易受到污染。在天旱季节，由于经常缺水，农民到处找水喝，严重的污染导致肠道传染疾病和地方病的发病率很高。这些疾病严重地威胁人们的身体健康和阻碍农村经济社会的发展。新中国成立以后，党和政府高度重视农村改水工作。中国农村改水基本分为三个阶段：

1．发展和改善分散式供水阶段：新中国成立初期至20世纪80年代

新中国成立初期至20世纪80年代初，我国农村改水的主要措施是人畜分塘饮水、增设大口井井台和井口加盖、建造手压机井、建设简易引泉工程，结合农田水利建设中蓄、引、提等灌溉工程。1952年，我国在以反细菌战为中心的爱国卫生运动中，仅用半年时间，改建水井130余万眼。中国第一个五年计划建设后，随着生产的发展和生活的改善，以除“四害”、讲卫生、消灭疾病、保护人民健康为宗旨的群众卫生运动进入新的阶段。据不完全统计，仅1958年，全国改良水井400万眼。

随着中国社会经济的好转，农村给水卫生和粪便管理两大问题被提到重要位置，以改水、管粪为中心的“两管五改”大规模发展，全国200个县饮用自来水。山西晋城，河北固安和赵县，浙江德清和金华，广东潮安、揭阳和中山，江苏无锡和东海，四川崇庆，陕西大荔饮用自来水（包括集中式供水）60% ～70%。全国9亿农村居民中已有50%的人口饮用比较清洁卫生的水。

2．集中式供水工程建设发展阶段：20世纪80年代至21世纪初

这期间，我国在农村改水方面所做的努力有：1980年，我国政府决定参加由联合国第35届大会发起的“国际饮水供应和环境卫生十年”活动。将农村改水任务目标列入国家社会发展和经济建设的五年计划。制定农村供水指导方针和相关标准。加大政府财政资金投入。开展农村人畜饮水项目和人畜饮水解困项目。积极引进国际社会的援助与合作项目。制定《农村实施〈生活饮用水卫生标准〉准则》、编制《农村给水设计规范》，编著农村给水相关技术手册等。截至2002年底，这一阶段全国农村改水累计总投资达705.75亿元，全国9.47亿农村人口，受益人口达91.67 %。其中包括兴建水厂、水站64.60万个，受益人口53652万人，占农村人口的56.65 %；手压机井6615万台，受益人口20917万人，占农村人口的22.08 %；收集雨水水窖1559750眼，受益人口1188万人，占农村人口的1.26 %；其他形式的改水使得11073万人的饮用水得到初步改善，为全面推进农村饮水安全和可持续发展奠定了良好的基础。

3．饮水安全和可持续发展阶段：2000年至今

这个阶段以我国政府承诺落实联合国千年发展目标中将未能获得安全饮用水的人口减半为标志。《农村饮用水安全卫生评价指标体系》《2005～2006年农村饮水安全应急工程规划》《农村给水设计规范》《村镇供水技术规范》《村镇供水站定岗标准》《村镇供水单位资质标准》为保障农村饮水安全和推进农村可持续发展提供了可靠的技术支撑。

（二）农村改厕

农村改厕是伴随全国爱国卫生运动而成长起来的。新中国成立初期，中国农村开始了反对美国细菌战的防疫运动，当时的主要任务就是灭虫消毒，集中全力消除传播鼠疫、霍乱、伤寒等传染病的媒介物。由于这个运动的直接目的是反对美国的细菌战、保卫祖国、保卫人民的健康，所以中央把它定义为“爱国卫生运动”，将各级防疫委员会一律改称为“爱国卫生运动委员会”，归各级人民政府直接领导，从此爱国卫生运动转为经常性工作。虽然当时的爱国卫生运动没有直接提出“农村改厕”，但是强调环境卫生特别重要，要求农村环境整洁，这就包括消灭一切病媒虫兽，实行灭蝇、灭蚊、灭虱、灭蚤及清秽等工作。

抗美援朝战争结束后，中国开始了有计划的社会主义改造和社会主义建设工作，爱国卫生运动随之进入第二个时期，即1955年至1965年期间，爱国卫生运动是以配合全国农业发展纲要的实施，改善农村卫生状况，保护劳动生产力为主要任务的，以除四害、讲卫生、消灭疾病为主要内容。仅1958年，新建和改建厕所8607万个，铲除了大量的蚊蝇孳生地。但是这一时期还仍然是厕所建造和简单地改造厕所。从“文化大革命”到1978年是爱国卫生运动的第三个高潮期，其重点是在农村进行“两管五改”。狠抓两件事，一是管理粪便垃圾，二是管理饮用水源。具体形式就是把厕所、畜圈、禽窝和水井、水池等加以改良，以便于积存肥料，防止或减轻对环境和饮用水的污染。“两管五改”后，基本上达到了“人有厕所，畜有圈，家禽有窝”的标准。1978年，农村改水工作向自来水化方向发展，农村改厕工作向沼气池化方向发展。据1981年末统计，全国已建成“三联通式”沼气池700万个，占全国农户的4.5%。

1982年9月18日中央爱国卫生运动委员会在山西晋城县（现在的山西晋城市）召开了全国农村爱国卫生运动经验交流会。广大农村仍然以“两管五改”为工作重点，取得了较好的效果，尤其是改水工作。但是改厕工作还未有明显的改善效果。

根据《全国卫生工作十年规划》及“八五”计划，所有城镇、农村的各学校都要求普及卫生厕所；不同经济发展水平地区农村卫生厕所普及率到1995年达到20% ～50%，到2000年达到35% ～80%。但是，1993年全国第一次农村环境卫生调查显示，全国卫生厕所普及率仅为7.5%。为此，1996年，我国将农村改厕列入国家“九五”计划，具体目标是“九五”期间卫生厕所普及率达到40%。1991年国务院颁布的《九十年代中国儿童发展规划纲要》，把在农村普及卫生厕所列为儿童生存、保护、发展的任务指标之一。具体目标是农村卫生厕所普及率在2000年达到44.84%。在“十五”计划中，我国将农村卫生厕所普及率目标定为，到2005年达到55%。实际到2005年末，农村卫生厕所普及率为55.30%（见图1-1）。在“十一五”规划中，我国农村卫生厕所普及率的目标是65%。从1996年开始，我国农村卫生厕所普及率持续增加，到2009年，农村卫生厕所普及率达到了63.20%，离2015年农村卫生厕所普及率80%的目标差16.8个百分点。

二 中国农村环境卫生设施改善的政策演变

新中国成立后，国家政策对农村环境卫生设施改善的支持力度很大。为了更好地回顾农村环境卫生改善的相关政策，我们以爱国卫生运动（包括历年的五年规划或计划）—初级卫生保健—千年发展目标为思路进行总结，从中分析国家政策在农村环境卫生设施投入和推动方式方面的变化。

（一）爱国卫生运动带动农村环境卫生设施的改善

1952年，周恩来总理在第二届全国卫生工作会议上提出，把原来的卫生工作原则再加上一条，即“卫生工作与群众运动相结合”。从此，爱国卫生运动在卫生工作四大原则指导下逐步成为具有中国特色的卫生防疫事业。1952年12月8日至13日，卫生部召开第二届全国卫生行政会议。会议总结了特别是1952年开展爱国卫生运动的经验，深刻认识到，卫生工作必须依靠广大人民群众并使卫生工作与群众运动相结合，才能取得更为显著的成绩。1951年，由卫生部颁布的《农村卫生基层组织工作具体实施办法（草案）》比较系统地反映了中国在新中国成立初期以预防为主，注重改善环境卫生，致力于解决安全饮水、粪便处理问题；规定防疫工作内容包括改良水源、饮水消毒、改良厕所、粪便处理。这一时期虽然没有具体提出农村改水改厕的具体任务和目标，但是已经将农村环境卫生的改善工作作为一项重要任务来抓。

1959年4月，卫生部在《关于加强人民公社卫生工作的几点意见》中，规定了人民公社卫生工作的16项要求，其中一项就是“积极改善环境卫生和居住条件”，规定厕所要保证无蝇、无蛆，远离食堂、水源；在农村要积极改善饮用水水质，提倡喝开水；普遍进行水井改良，要有井台、井盖，公用水桶或改为密闭式、自流式；在饮用地面水的地区要采取分塘、分段、定时和河心取水等措施；有条件的地区要争取做到饮用水沙滤化或简易自来水化；在肠道传染病流行季节或地区，饮用水要进行消毒。

1965年，毛泽东主席指示组织城市卫生人员下乡巡回医疗，并为农村培养卫生人员。同年，卫生部在《关于组织农村巡回医疗队有关问题的通知》中，提出为农村基层培训不脱产卫生员的意见，对卫生员（保健员）的要求是“要懂得开展爱国卫生运动的一般知识，如修建水井、水源保护、水的消毒、积肥和粪便无害化管理等相关知识”。

1978年12月，卫生部等五部委颁发了《全国农村人民公社卫生院暂行条例（草案）》，要求卫生院必须“坚持面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合的方针，担负全公社的卫生行政管理和卫生业务工作”。草案规定了卫生院一些具体的工作，其中包括了农村改水改厕工作，深入发动群众开展以除四害为中心的爱国卫生运动，加强“两管五改”（管水、管粪，改水井、改厕所、改畜圈、改炉灶、改环境）的技术指导，做好疫情报告、传染病管理和预防接种工作。

新中国成立后的前30年（1949～1979年），中国农村虽然没有规定具体的改水改厕任务，但是以“两管五改”为龙头的爱国卫生运动，对农村改水改厕起到了很好的推动作用。在党中央的号召下，全国开展了一场大规模的与除“四害”相结合的爱国卫生运动。在这一时期，改良农村的厕所当然是一项重要的工作。由于广大群众积极参加爱国卫生运动，许多地区的苍蝇、蚊子、老鼠明显地减少了。这对于改善农民的环境卫生和个人卫生条件，起到了积极有效的作用。然而，这一时期的农村改厕工作重点仍然是以治为主。

1982年9月14～19日，全国农村爱国卫生运动现场经验交流会认为，为了实现党的十二大提出的全面开创新局面的伟大任务，加速建设社会主义精神文明，今后农村爱国卫生运动的重点是围绕改水和管粪，结合农村建设中的村镇规划改造环境卫生，进行卫生基本建设和综合治理。会议指出，农村爱国卫生运动必须适应新形势的发展和需要，要把卫生工作纳入村镇规划，及时提出卫生要求，对“两管五改”等卫生工作实行责任制，分片包干，落实到人，因势利导地把爱国卫生运动抓上去。改水改厕所需的经费和物资，地方财政和有关部门应给予大力支持。

爱国卫生运动轰轰烈烈地开展曾一度推动了农村改水改厕工作的进行，但农村改水改厕还处于初级阶段，只是基本符合卫生要求，还未达到卫生厕所的要求。同时各地农村改水改厕进度极不平衡，东西部差距继续加大，西部地区尤其贫困农村的改水改厕工作任务非常艰巨。

（二）初级卫生保健促进农村环境卫生设施的改善工作

1977年第30届世界卫生大会上提出“2000年人人享有卫生保健”战略目标，全体人民都有安全的饮水和卫生设备是目标之一。1978年阿拉木图会议提出实施初级卫生保健是实现2000年人人享有卫生保健的关键。自此，初级卫生保健进入了我国卫生领域，成为我国的一项重要工作。1983年，我国政府郑重承诺，将努力响应世界卫生组织提出的2000年人人享有卫生保健的战略目标，要努力在中国尽早实现这个目标。1990年3月，原国家计划委员会、农业部、国家环境保护局、全国爱国卫生运动委员会与卫生部联合下发实施《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》（以下简称《规划目标》），使中国农村初级卫生保健工作进入科学化目标管理的阶段。《规划目标》中规定了我国农村改水改厕的最低标准值，提出到2000年农村安全卫生水普及率贫困地区最低达到60%，小康地区要达到100%，“卫生厕所”普及率贫困地区达到35%，小康地区要达到80%。从此，我国农村改水改厕任务开始进入了具体化的阶段。中央文件开始对农村改水改厕工作提出具体的要求。1989年3月，国务院22号文件《关于加强爱国卫生工作的决定》中明确要求，爱卫会协调有关部门，落实“七五”计划规定的农村改水任务，到1990年使80%的农村人口饮用安全卫生水。而且这一目标在其他文件中也反复提到，以期从根本上控制水传染病的发生和流行。可见，为了实现人人享有卫生保健的目标，中国把农村改水作为一项非常重要的任务来抓，而且把它作为爱国卫生运动的一个奋斗目标。当时的全国爱卫会主任李铁映同志在全国卫生厅、局长会议代表座谈会上指出，爱国卫生运动主要是两个方面的工作，一是把400多个大中城市的环境卫生搞好，主要是解决厕所、垃圾、“窗口”和灭鼠问题；二是抓农村改水工作，到2000年使全国90%以上的人口都喝到安全水。要想解决农村的传染病问题，必须解决水的问题，水是农村传染病的主要来源；水的问题不解决，“2000年人人享有卫生健康”就是一句空话。然而，农村改厕工作还未引起国家的重视，或者说对农村改厕工作的重视程度不及农村改水。

2000年，是实施《规划目标》的结束之年。卫生部、原国家计委等部委在2002年《关于表彰全国农村初级卫生保健工作先进县和先进个人的决定》中指出，自1990年开始实施《中国农村初级卫生保健规划纲要》以来，到2000年底，全国有95%的农业县（市、区、旗）达到或基本达到《规划目标》的要求，基本实现了“2000年人人享有卫生保健”的农村初级卫生保健阶段性目标。在20世纪80年代和90年代初，农村改水改厕工作曾经一度是农村卫生工作的中心任务，一度被纳入各地的国民经济和社会发展规划中，但是并没有获得预期的健康改善效果，也没有形成稳定的可持续发展机制，农村改水改厕工作一度陷入困境。

（三）国际供水和环境卫生活动促动农村环境卫生的改善

国际上对于供水和环境卫生设施改善非常重视，普遍认识到享有安全饮水和良好的卫生设施是人的一种权利。1980年召开的第三十五届联合国大会决定，1981年至1990年为“国际饮水供应和卫生十年”，目的是争取到1990年在全球实现“人人享有安全饮用水”的目标。对此，中国政府表示赞同和支持，并积极参加了联合国组织的与此相关的大多数活动。我国政府于1981年6月发布文件，批准全国爱国卫生运动委员会为“十年活动”的国家行动委员会，要求爱卫会在有关部门的密切协作中，负责组织我国的“十年活动”。具体工作由全国爱卫办牵头。从此，在中国广阔的农村大地上拉开了大规模的农村供水与环境卫生改善的序幕。1986年首次在第七个五年计划中明确规定“农村改水是爱国卫生运动的首要任务之一”，具体目标是改水受益户数达到80%。自此，农村改水在每个五年计划中都有所体现，并规定了明确的工作任务。

1991年中国政府分别签署了世界儿童问题首脑会议通过的《儿童生存、保护和发展行动计划》和《儿童生存、保护和发展世界宣言》，向国际社会做出承诺。从第九个五年计划开始，又将改善农村环境卫生的受益户数任务目标纳入其中，具体目标是：卫生厕所受益户数为40%，到2000年，中国农村卫生厕所覆盖率达到了40.3%。2000年联合国首脑会议通过了《千年宣言》制定的千年发展目标，我国政府也对此做出承诺，到2015年将没有享有安全饮水人口比例减少一半，将没有享有基础卫生设施人口比例减少一半。这是国际供水和环境卫生改善活动对中国农村环境卫生改善的又一次推进。

三 中国农村环境卫生设施改善与健康指标的关系

新中国成立之前，急慢性传染病、寄生虫病和地方病严重危害人们的生命与健康。婴儿死亡率高达200‰，孕产妇死亡率达15‰，人口死亡率高达25‰，人口平均寿命仅有35岁。新中国成立之初百废待兴，防疫工作也几乎从零开始。党和人民政府首先把威胁人民群众健康程度最大的20种传染病作为防治目标，并将严重危害经济建设和国防建设的天花、鼠疫、霍乱等烈性传染病作为重点加以防治。在以“两管五改”为重点的带动农村治理环境卫生的政策支持下，1958年的灭病工作取得了巨大的成就。仅此一年，治疗的血吸虫病患者人数就等于新中国成立以来治疗人数的3倍，治疗的丝虫病患者人数等于新中国成立以来治疗人数的16倍，治疗的钩虫病患者人数等于新中国成立以来治疗人数的6倍。在部分城市，婴儿死亡率和孕产妇死亡率也都得到了显著的控制，北京市区婴儿死亡率由1952年的65.7‰下降到1985年的10.0‰（见表1-1）。

1988年，我国居民的平均寿命达到了69岁，比新中国成立前几乎增长了1倍。人口死亡率由20世纪50年代的14‰降低到6.6‰，婴儿死亡率降低到35‰，孕产妇死亡率降低到5‰。1988年，我国传染病发病率已降低到466/10万，霍乱、鼠疫、天花等烈性传染病基本消灭，血吸虫病、疟疾、地方性甲状腺肿等流行病得到控制。这些都与农村爱国卫生运动的重点是围绕改水和管粪，结合农村建设中的村镇规划改造环境卫生有很大的关系。为确保“两管五改”在数量和质量上有新的发展，国家采取了多种形式进行改水，尤其是解决了自来水的问题，在经济条件好的地区积极推广“三联通式沼气池”。在中央和地方政府的大力支持下，到1998年，全国已有86.65%的农民彻底告别了饮用河塘水的历史，生活饮用水得到了不同程度的改善。其中45%的农民喝上了各种形式的自来水，全国约有85.9%的农户有家庭厕所，22%的农户拥有不脏、不臭、无蝇、无蛆的卫生厕所。这些对我国农村有效控制粪口传播性疾病发挥了重要作用。为此，我们比较了农村卫生厕所普及率、农村改水受益人口比例与痢疾、伤寒副伤寒和疟疾发病率的相关关系（见图1-2和图1-3）。

从图1-2和图1-3可看出，农村卫生厕所普及率与痢疾和伤寒副伤寒发病率之间呈高度负相关关系，相关系数分别为-0.974和 -0.844（P＜0.0001）；农村改水受益人口比例与痢疾、伤寒副伤寒和疟疾的发病率之间亦呈高度负相关关系，相关系数分别为-0.981、-0.803和 -0.927（P＜0.0001）。临床研究已证明，一旦痢疾杆菌、伤寒杆菌和副伤寒杆菌污染了水体，而居民饮用了这种受污染的水，可能会导致相应疾病的发生。另外，没有经过无害化处理的粪便，也会通过粪口传播途径导致上述几种疾病的发生。因此，通过提高农村改水受益人口比例和卫生厕所普及率，可有效减少病菌污染水源的概率，阻断传播途径，减少肠道传染病的暴发或流行。另外，流行病学研究证明，疟疾作为一种虫媒传染病，其发病率与地区环境中传播媒介按蚊的数量和密度有直接关系，农村改水和改厕有利于治理和清除适合按蚊生长和繁殖的环境，切断按蚊的生活史，从而阻断疟疾的传播途径，达到降低疟疾发病率的目的。

农村卫生厕所普及率与农村婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率的相关系数分别为-0.917和-0.933（P＜0.0001）。而农村改水受益人口比例和农村婴儿死亡率以及5岁以下儿童死亡率之间并没有显著的相关性，它们之间的相关系数分别是-0.666（P=0.0129）和-0.672（P=0.0120）。2003年《世界卫生报告》指出，腹泻症是导致发展中国家儿童死亡的主要死因之一，因腹泻症死亡的儿童人数占儿童死亡人数的15.2%。另外，全球5岁以下儿童每年患腹泻的约有18亿例次，约300万人死亡。而导致腹泻症发生的主要疾病是痢疾、霍乱和伤寒副伤寒等肠道传染疾病。

因此，随着农村改水改厕工作的不断推广，农村居民的健康水平逐渐得到了提高。