2 传统方式经外周静脉置入中心静脉导管置管（瓣膜式）
2.1 置管前准备
2.1.1 核对医嘱
PICC置管术及置管后胸部Ｘ线检查。
2.1.2 签署PICC置管同意书
与患者谈话，告知置管的方法、目的以及可能出现的并发症，取得同意后患方签署PICC置管知情同意书。
2.1.3 评估患者
评估患者年龄、治疗方案、使用药物、血管情况、凝血功能、心理状态等。
2.1.4 环境准备
置管操作室环境应清洁、明亮，每日早晚各使用空气消毒机消毒1次，每次30min。
2.1.5 患者准备
洗净双臂，更换清洁患服，排尿、排便，戴口罩、圆帽；学习配合头位辅助压闭同侧颈内静脉动作（图2.1），以防导管误入颈内静脉。
图2.1 患者准备
2.1.6 操作者准备
用六步洗手法洗手，戴口罩、圆帽。
2.1.7 用物准备
免洗手消毒液、75%酒精、2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、0.9%氯化钠注射液250mL 1袋、20mL注射器2支、输液接头1个、PICC穿刺套件、PICC穿刺敷料包（内含铺巾、孔巾、无菌手套、无菌手术衣、10cm×12cm透明敷料、灭菌剪刀、纸尺、灭菌止血带、纱布、棉球等）、胶布、纸尺、《PICC维护手册》（图2.2）。
图2.2 用物准备
2.2 置管步骤
2.2.1 核对
核对医嘱，携物品至床旁，用两种以上方法核对患者身份。
2.2.2 体位摆放
协助患者取平卧位或半卧位，充分暴露置管部位（图2.3）。
图2.3 体位摆放
2.2.3 确定置管静脉
如图2.4所示，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉（肘下两横指处进针最佳）。
图2.4 确定置管静脉
2.2.4 测量
（1）测量导管置入长度 上臂外展与躯干呈90°角，测量长度为从预穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第三前肋间隙距离减去1～2cm（图2.5）。
图2.5 测量导管置入长度
（2）测量臂围 分别测量双侧肘上10cm处上臂臂围（图2.6）。
图2.6 测量臂围
2.2.5 建立无菌区
（1）操作者使用免洗手消毒液消毒双手；检查敷料包有效期，有无潮湿、破损、漏气等情况；打开敷料包，戴无菌手套。
（2）消毒皮肤 如图2.7所示，臂下铺防污巾，用75%酒精棉球以穿刺点为中心清洁皮肤，至少两遍（范围直径≥20cm），待干；用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液棉球消毒整臂皮肤，至少两遍（消毒范围直径≥20cm）（图2.8），待干。
图2.7 酒精棉球消毒皮肤
图2.8 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液棉球消毒皮肤
（3）穿手术衣，更换无菌手套 脱手套，用免洗手消毒液消毒双手，穿手术衣，无接触式戴无菌手套（图2.9）。
图2.9 穿手术衣，更换无菌手套
（4）最大化铺巾 患者臂下铺无菌小铺巾，穿刺点上方松扎灭菌止血带，铺无菌大铺巾覆盖患者全身，铺孔巾暴露穿刺点（图2.10）。
图2.10 最大化铺巾
（5）投递无菌物品 助手按无菌操作原则将所需无菌用物投入无菌铺巾区域内（图2.11）。
图2.11 整理无菌物品
2.2.6 预冲PICC导管及套件
用20mL注射器抽吸生理盐水，预冲延长管、减压套筒、输液接头，浸润导管外部，预冲导管，注意观察导管的完整性（图2.12）；适度揉搓导管末端激活三向瓣膜（图2.13）。
图2.12 预冲PICC导管及套件
图2.13 揉搓导管末端
2.2.7 扎止血带
扎紧止血带，嘱患者握拳（图2.14）。
图2.14 扎止血带
2.2.8 施行静脉穿刺
（1）静脉穿刺，送导入鞘 绷紧皮肤，以15°～30°角穿刺，见回血后降低角度再进针0.5cm（图2.15）；一手保持针芯的位置不动，一手推进导入鞘全部进入血管，松止血带，嘱患者松拳（图2.16）。
图2.15 静脉穿刺
图2.16 送导入鞘
（2）撤出针芯 按压导入鞘上方血管，撤出针芯（图2.17）；随即用拇指堵住鞘口，防止空气进入体内（图2.18）。
图2.17 撤针芯
图2.18 用拇指堵住鞘口
2.2.9 送入导管
固定好导入鞘，缓慢、匀速置入导管，当导管送入15～20cm时，嘱患者将下颌贴近穿刺侧肩部（防止导管误入颈内静脉），继续送入导管（图2.19）。
图2.19 送导管
2.2.10 撤出导入鞘
送导管至预定长度后，抽回血（图2.20）；见回血后冲洗导管，撤出导入鞘（图2.21）。
图2.20 抽回血（确认在血管内）
图2.21 撤出导入鞘
2.2.11 撤出支撑导丝
核对置管长度，将导管与支撑导丝的金属柄分离，缓慢、平直地撤出支撑导丝（图2.22）。
图2.22 撤出支撑导丝
2.2.12 修剪导管
如图2.23所示，保留体外导管至少5cm，用灭菌剪刀垂直裁剪导管。（注：与支撑导丝连接的最后1cm必须剪掉，否则导管与连接器将固定不牢。）
图2.23 修剪导管
2.2.13 安装连接器
先将减压套筒套在导管上，再将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，将沟槽对齐，锁定两部分（图2.24）。
图2.24 安装连接器
2.2.14 冲洗导管
安装输液接头，抽回血，见回血后脉冲式冲洗导管（图2.25）。
图2.25 冲洗导管
2.2.15 固定导管
（1）安装思乐扣 清洁穿刺点及周围皮肤，再用皮肤保护剂擦拭固定部位，待干（图2.26）；安装思乐扣，箭头方向朝向穿刺点（图2.27）；将体外导管摆放成弧形，将思乐扣固定在皮肤上（图2.28）。
图2.26 擦拭皮肤保护剂
图2.27 安装思乐扣
图2.28 固定思乐扣
（2）粘贴无菌敷料 撤去孔巾，在穿刺点上方放置小方纱，无张力粘贴10cm×12cm透明敷料，塑形导管，抚平敷料，移除边框（图2.29）。
图2.29 粘贴无菌敷料
（3）固定输液接头（图2.30）。
图2.30 固定输液接头
（4）标识 在记录纸上记录置管年份、日期、时间和操作者姓名，贴于敷料外部的边缘（图2.31），必要时用弹力绷带加压止血。
图2.31 粘贴记录纸
2.2.16 整理
整理用物，脱手套、手术衣，洗手。
2.2.17 X线检查
胸部正位X线片检查确定导管头端位置。
2.2.18 记录
填写PICC置管记录、《PICC维护手册》，告知患者及家属《PICC维护手册》的应用并妥善保管。
2.2.19 健康教育
（1）置管后立即压迫穿刺点15min，凝血功能障碍者可延长压迫时间。
（2）嘱患者置管后第一个24h可进行适当伸缩活动，经常松拳、握拳，以促进血液回流。
（3）嘱患者置管侧手臂可适当活动，但避免剧烈运动，如提重物、干重活。
（4）嘱患者淋浴时需做好防水措施，可使用保鲜膜包裹穿刺部位及敷料包裹区域，或使用专用防水袖套。
（5）嘱患者不可使用剪刀或其他锐器在PICC导管外露部分做任何修剪动作，以防导管损坏。
（6）禁止使用高压注射器或高压注射泵经PICC导管注射造影剂，以免损伤导管（紫色耐高压导管除外）。
（7）避免在置管侧上臂测血压。
（8）嘱患者保持良好的日常心态、健康心理。
见图2.32。
图2.32 健康教育